Isquemia Miocárdica y Lesión por Reperfusión

La isquemia miocárdica es el estado en el que el músculo cardíaco recibe un flujo sanguíneo insuficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas, y la lesión por reperfusión es el daño adicional paradójico que puede ocurrir cuando se restablece el flujo sanguíneo al miocardio previamente isquémico. Conjuntamente, explican tanto el perjuicio de la interrupción del flujo coronario como las limitaciones de su simple restauración.

Definition

La isquemia miocárdica es un desequilibrio en el que el suministro miocárdico de oxígeno y sustratos es inferior a la demanda, mientras que la lesión por isquemia-reperfusión es el daño adicional a los cardiomiocitos desencadenado por la restauración abrupta del flujo sanguíneo y el oxígeno al tejido isquémico.

Scope

Este tema abarca las consecuencias celulares de la isquemia miocárdica y la lesión distintiva que acompaña a la reperfusión, incluyendo mecanismos como la sobrecarga de calcio, el estrés oxidativo y la transición de permeabilidad mitocondrial, así como el concepto de cardioprotección. Se centra en los mecanismos y es especialmente relevante en situaciones donde el miocardio es deliberadamente detenido y reperfundido, pero constituye una descripción de referencia y no una guía clínica.

Core questions

• ¿Qué sucede con el metabolismo de los cardiomiocitos y el equilibrio iónico durante la isquemia?
• ¿Por qué la restauración del flujo sanguíneo puede causar una lesión adicional en lugar de solo un rescate?
• ¿Qué papeles desempeñan las especies reactivas de oxígeno, la sobrecarga de calcio y el poro de transición de permeabilidad mitocondrial?
• ¿Puede limitarse la lesión por isquemia-reperfusión mediante estrategias cardioprotectoras?

Key concepts

• Desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno
• Especies reactivas de oxígeno
• Sobrecarga de calcio intracelular
• Poro de transición de permeabilidad mitocondrial
• Lesión por reperfusión
• Preacondicionamiento y postacondicionamiento isquémico
• Cardioprotección

Key theories

El poro de transición de permeabilidad mitocondrial como interruptor de muerte

Las condiciones de reperfusión —sobrecarga de calcio, estrés oxidativo y normalización del pH— abren el poro de transición de permeabilidad mitocondrial en los primeros minutos del restablecimiento del flujo, colapsando la función mitocondrial y condenando a muerte a cardiomiocitos previamente viables, lo que convierte al poro en un objetivo propuesto para la cardioprotección.

Cardioprotección basada en el acondicionamiento

Episodios breves y controlados de isquemia antes (preacondicionamiento), después (postacondicionamiento) o a distancia del corazón pueden activar señales endógenas que reducen la lesión por reperfusión en modelos experimentales, aunque la traslación a un beneficio clínico consistente ha sido difícil.

Mechanisms

Durante la isquemia, la privación de oxígeno desplaza a los cardiomiocitos hacia el metabolismo anaeróbico, agotando los fosfatos de alta energía, disminuyendo el pH intracelular y alterando la homeostasis iónica, lo que provoca la acumulación de sodio y luego de calcio (Yellon, 2007). Cuando se restablece el flujo, la reintroducción súbita de oxígeno genera especies reactivas de oxígeno, la sobrecarga de calcio intracelular y mitocondrial empeora, y la rápida normalización del pH permite la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial, lo que puede llevar a la muerte a células reversiblemente lesionadas — el núcleo de la lesión por reperfusión (Hausenloy, 2013). Dado que parte del daño es causado por la propia reperfusión, las estrategias cardioprotectoras experimentales, como el acondicionamiento isquémico, buscan interrumpir estas vías, aunque su traslación clínica ha sido inconsistente (Heusch, 2016).

Clinical relevance

La naturaleza dual de la isquemia y la reperfusión explica por qué la restauración del flujo coronario es necesaria pero no suficiente por sí misma para proteger completamente el miocardio, un concepto central en la reperfusión de corazones infartados y en situaciones donde el corazón es deliberadamente detenido y reiniciado (Anderson, 2017; Yellon, 2007). Esta entrada describe mecanismos a modo de referencia y no dirige el cuidado de ningún individuo.

Evidence & guidelines

La lesión por reperfusión y la cardioprotección se caracterizan en gran medida a través de la investigación experimental y traslacional; si bien el preacondicionamiento y el acondicionamiento reducen la lesión en modelos, las evaluaciones críticas de los ensayos clínicos han encontrado un beneficio inconsistente, por lo que ninguna terapia de acondicionamiento se ha convertido en el estándar de atención (Heusch, 2016; Hausenloy, 2013).

History

El reconocimiento de que la reperfusión puede por sí misma lesionar el miocardio surgió de la cardiología experimental a finales del siglo XX, junto con el descubrimiento del preacondicionamiento isquémico. Las revisiones de Yellon y Hausenloy (2007) y Hausenloy y Yellon (2013) consolidaron el panorama mecanicista y propusieron el poro de transición de permeabilidad mitocondrial como un objetivo terapéutico, mientras que Heusch (2016) evaluó críticamente la traslación clínica del acondicionamiento.

Debates

¿Puede la cardioprotección contra la lesión por reperfusión trasladarse a los pacientes?

El acondicionamiento isquémico y farmacológico limitan de forma robusta el tamaño del infarto en modelos animales, pero los ensayos clínicos de pre-, post- y acondicionamiento remoto han arrojado resultados mixtos, lo que plantea la cuestión de si el concepto experimental puede producir un beneficio fiable para el paciente.

Key figures

• Derek M. Yellon
• Derek J. Hausenloy
• Gerd Heusch

Seminal works

• yellon-2007
• hausenloy-2013

Frequently asked questions

¿Cómo puede la restauración del flujo sanguíneo dañar el corazón que se supone debe salvar?

La reperfusión es esencial para rescatar el músculo isquémico, pero el retorno súbito de oxígeno y las condiciones en el restablecimiento del flujo pueden generar especies reactivas de oxígeno y sobrecarga de calcio que abren el poro de transición de permeabilidad mitocondrial, matando algunas células que aún eran viables. Este daño adicional se denomina lesión por reperfusión.

¿Protege el preacondicionamiento isquémico el corazón en pacientes?

En modelos experimentales, episodios breves de isquemia antes de uno más prolongado reducen notablemente la lesión. Sin embargo, en pacientes, los ensayos de estrategias de acondicionamiento han mostrado resultados inconsistentes, por lo que sigue siendo un concepto de investigación más que un tratamiento establecido.