Lesión por Reperfusión

La lesión por reperfusión es el daño tisular paradójico que puede ocurrir cuando se restablece el flujo sanguíneo a un órgano después de un período de isquemia. Aunque la reperfusión es necesaria para salvar el tejido isquémico, el retorno repentino de oxígeno y los eventos inflamatorios y bioquímicos que desencadena pueden extender la lesión celular más allá de la causada únicamente por la isquemia.

Definition

La lesión por reperfusión es el daño celular y tisular adicional que surge al restablecer el flujo sanguíneo a un tejido previamente isquémico, impulsado por especies reactivas de oxígeno, sobrecarga intracelular de calcio, disfunción mitocondrial y una respuesta inflamatoria, y que contribuye a la extensión final de la lesión más allá de la producida únicamente por la isquemia.

Scope

Esta entrada cubre por qué el restablecimiento de la perfusión puede agravar la lesión, los principales mecanismos —estrés oxidativo, sobrecarga de calcio, la transición de permeabilidad mitocondrial e inflamación— y el concepto de isquemia-reperfusión como una lesión combinada. Es un tema de patología general y fisiopatología y no ofrece orientación sobre ninguna terapia o paciente específico.

Core questions

• ¿Por qué el restablecimiento del flujo sanguíneo al tejido isquémico puede causar más daño en lugar de solo rescate?
• ¿Qué papel desempeñan las especies reactivas de oxígeno, la sobrecarga de calcio y la disfunción mitocondrial en la lesión por reperfusión?
• ¿Cómo contribuye la inflamación al daño que sigue a la reperfusión?
• ¿Por qué se describe la lesión por reperfusión como parte de una lesión combinada de 'isquemia-reperfusión'?

Key concepts

• Isquemia-reperfusión como lesión combinada
• Especies reactivas de oxígeno (estallido oxidativo en la reoxigenación)
• Sobrecarga intracelular de calcio
• Poro de transición de permeabilidad mitocondrial
• Lesión inflamatoria y mediada por neutrófilos
• Fenómeno microvascular y de no-reflujo
• Lesión letal por reperfusión
• Disfunción endotelial

Mechanisms

Durante la isquemia, las células acumulan alteraciones metabólicas que las preparan para un daño adicional cuando el oxígeno regresa. En la reperfusión, la reintroducción abrupta de oxígeno genera una explosión de especies reactivas de oxígeno que abruma las defensas antioxidantes y daña lípidos, proteínas y ADN. Se desarrolla una sobrecarga de calcio intracelular y mitocondrial, y la combinación de estrés oxidativo, carga de calcio y normalización del pH favorece la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial, precipitando la muerte celular. La reperfusión también activa una respuesta inflamatoria estéril, reclutando neutrófilos y complemento y causando disfunción endotelial y obstrucción microvascular (el fenómeno de 'no-reflujo'), lo que puede extender la lesión tisular. Debido a que el período isquémico establece estos eventos y la reperfusión los desencadena, el proceso se entiende mejor como una lesión combinada de isquemia-reperfusión. Estos mecanismos se detallan en revisiones de la lesión miocárdica y general por isquemia-reperfusión y en referencias de patología.

Clinical relevance

La lesión por reperfusión es relevante dondequiera que se restablezca el flujo sanguíneo después de la isquemia —por ejemplo, después del tratamiento del infarto de miocardio, en el accidente cerebrovascular y en el trasplante de órganos— porque puede contrarrestar parte del beneficio de restablecer la perfusión. Esta entrada describe los mecanismos subyacentes a un nivel de referencia y no es una base para seleccionar o aplicar ningún tratamiento en un individuo.

Evidence & guidelines

La explicación mecanicista se basa en revisiones narrativas de la lesión por reperfusión miocárdica y de la biología de la isquemia-reperfusión en un sentido más amplio, junto con referencias estándar de patología. Estas fuentes describen las vías oxidativas, relacionadas con el calcio, mitocondriales e inflamatorias y señalan que ha sido difícil traducir el conocimiento mecanicista en una protección efectiva.

History

El reconocimiento de que la reperfusión en sí misma puede lesionar el tejido surgió de la cardiología experimental a finales del siglo XX, cuando los investigadores observaron que el restablecimiento del flujo coronario no solo rescataba el miocardio isquémico, sino que podía añadir un componente distinto de daño. Investigaciones posteriores caracterizaron los mecanismos oxidativos, relacionados con el calcio, mitocondriales e inflamatorios, enmarcando la lesión por isquemia-reperfusión como un objetivo de protección, como se revisa en la literatura moderna.

Seminal works

• yellon-2007
• eltzschig-2011

Frequently asked questions

¿Si el restablecimiento del flujo sanguíneo puede causar lesión, por qué la reperfusión sigue siendo necesaria?

Sin reperfusión, el tejido isquémico continúa muriendo por falta de oxígeno, por lo que restablecer el flujo es esencial para salvarlo; la lesión por reperfusión describe un componente de daño adicional y parcial que acompaña al retorno del flujo sanguíneo, que de otro modo sería beneficioso.

¿Qué es el fenómeno de 'no-reflujo'?

Es la incapacidad de la sangre para reingresar completamente a partes de un tejido previamente isquémico incluso después de que se reabre el vaso principal, debido a la obstrucción microvascular y la disfunción endotelial, lo que puede contribuir a la lesión por reperfusión.