Patogenia de la aterosclerosis

La aterosclerosis es una enfermedad crónica de la pared arterial en la que se acumulan lípidos, células inflamatorias y matriz extracelular para formar placas (ateromas) que estrechan la luz y pueden romperse. Su patogenia es la secuencia de eventos —desde la disfunción endotelial y la retención de lipoproteínas hasta la inflamación, el crecimiento de la placa y la inestabilidad— que subyace a la enfermedad de las arterias coronarias y a la mayoría de los eventos cardiovasculares isquémicos.

Definition

La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria progresiva impulsada por lípidos de arterias medianas y grandes caracterizada por la acumulación intimal de células cargadas de colesterol y matriz, formando placas que estrechan la luz y pueden romperse o erosionarse para desencadenar trombosis.

Scope

Este tema abarca los mecanismos biológicos mediante los cuales las placas ateroscleróticas se forman, crecen y se vuelven inestables, con énfasis en el endotelio, la retención de lipoproteínas y la respuesta inflamatoria. Constituye la base mecanicista para el área de la enfermedad de las arterias coronarias y no aborda el cribado ni el tratamiento de individuos.

Core questions

• ¿Cómo inician la formación de la placa la disfunción endotelial y la retención de lipoproteínas?
• ¿Cuál es el papel de la inflamación y el sistema inmunitario en la progresión de la placa?
• ¿Qué hace que una placa sea vulnerable a la ruptura o erosión?
• ¿Cómo se conecta la biología de la placa con los síndromes coronarios agudos?

Key concepts

• Disfunción endotelial
• Retención y modificación de lipoproteínas
• Células espumosas
• Estría grasa
• Cápsula fibrosa y núcleo necrótico
• Placa vulnerable (propensa a la ruptura)
• Erosión de la placa

Key theories

Hipótesis de respuesta a la retención / inflamatoria

La aterogénesis comienza cuando las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B se retienen en la íntima subendotelial y se modifican, provocando una respuesta inflamatoria en la que los macrófagos derivados de monocitos captan lípidos para convertirse en células espumosas, manteniendo una lesión inmuno-inflamatoria crónica en lugar de un depósito lipídico pasivo.

Disfunción endotelial como paso inicial

La pérdida de la homeostasis endotelial normal —favorecida por el flujo alterado en los puntos de ramificación arterial y por los factores de riesgo— aumenta la permeabilidad y la expresión de moléculas de adhesión, permitiendo la entrada de lipoproteínas y el reclutamiento de leucocitos que inician la formación de la placa.

Mechanisms

La aterogénesis se inicia donde el endotelio se vuelve disfuncional, particularmente en sitios de flujo sanguíneo alterado, aumentando la permeabilidad a las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B y la expresión de moléculas de adhesión leucocitaria (Gimbrone, 2016). Las lipoproteínas retenidas se modifican oxidativamente y son captadas por macrófagos derivados de monocitos reclutados, que se convierten en células espumosas cargadas de lípidos y forman la lesión visible más temprana, la estría grasa (Libby, 2002). La inflamación sostenida, la migración de células de músculo liso y la síntesis de matriz construyen una cápsula fibrosa sobre un núcleo necrótico rico en lípidos; el adelgazamiento de esta cápsula y la inflamación continua producen una placa vulnerable propensa a la ruptura, mientras que la erosión superficial también puede exponer superficies trombogénicas, vinculando la biología de la placa con los eventos coronarios agudos (Hansson, 2005; Libby, 2011).

Clinical relevance

Dado que la aterosclerosis coronaria es el sustrato de la mayoría de la isquemia e infarto de miocardio, su patogenia explica por qué los factores de riesgo como la dislipidemia y la inflamación son importantes y por qué la estabilidad de la placa —no solo la gravedad de la estenosis— rige el riesgo agudo (Libby, 2019). Esta entrada describe mecanismos para apoyar la evaluación de la evidencia y no es una guía para el manejo de ningún paciente.

Epidemiology

La aterosclerosis subyace a la mayoría de las enfermedades cardiovasculares isquémicas, la principal causa de muerte a nivel mundial; su prevalencia aumenta con la edad y con la carga de factores de riesgo cardiovascular, aunque los detalles epidemiológicos se cubren en el área principal en lugar de aquí.

Evidence & guidelines

El modelo inflamatorio de la aterogénesis está respaldado por una extensa investigación experimental y traslacional resumida en revisiones importantes (Libby, 2011; Libby, 2019); el manejo clínico de la enfermedad resultante se aborda en las guías de prevención cardiovascular y de síndromes coronarios en lugar de en esta entrada mecanicista.

History

La patología de los siglos XIX y principios del XX enmarcó la aterosclerosis en gran medida como una incrustación lipídica pasiva. Desde finales del siglo XX, el trabajo sintetizado por Libby (2002) y Hansson (2005) la redefinió como una enfermedad inflamatoria e inmunitaria crónica, y Gimbrone (2016) enfatizó el endotelio y la hemodinámica como factores iniciadores, un cambio que continúa dando forma a la investigación y la terapia (Libby, 2011).

Debates

Ruptura de placa versus erosión de placa como causa de eventos agudos

Los modelos clásicos enfatizan la ruptura de una placa rica en lípidos con una cápsula delgada, pero una fracción sustancial de las trombosis coronarias surge de la erosión superficial de placas menos inflamadas, y la contribución relativa y la biología distinta de la erosión siguen siendo preguntas activas.

Key figures

• Peter Libby
• Göran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• libby-2002
• hansson-2005
• gimbrone-2016

Frequently asked questions

¿Es la aterosclerosis solo la acumulación de colesterol en las arterias?

Las lipoproteínas que transportan colesterol son fundamentales, pero la enfermedad se entiende ahora como un proceso inflamatorio crónico: las lipoproteínas retenidas y modificadas provocan una respuesta inmunitaria, y la inflamación impulsa el crecimiento y la inestabilidad de la placa, no solo la deposición pasiva de lípidos.

¿Por qué una placa más pequeña puede ser más peligrosa que una más grande?

Los eventos coronarios agudos dependen más de la estabilidad de la placa que de cuánto estrecha la arteria. Una placa modesta con una cápsula fibrosa delgada e inflamada puede romperse y desencadenar trombosis, mientras que una placa más grande pero estable podría no hacerlo.