Técnica Quirúrgica del Trasplante Hepático

El trasplante hepático es generalmente una operación ortotópica: se extirpa el hígado nativo enfermo y se implanta un hígado de donante en su lugar mediante una secuencia de anastomosis vasculares y biliares. El procedimiento debe restablecer el flujo de entrada hepático (vena porta y arteria hepática), el flujo de salida venoso (vena cava inferior o venas hepáticas) y el drenaje biliar, y es técnicamente exigente debido a las relaciones vasculares centrales del hígado.

Definition

La técnica quirúrgica del trasplante hepático es el reemplazo ortotópico del hígado del receptor con un hígado de donante, que comprende la hepatectomía del receptor, la implantación con anastomosis de la vena cava inferior (o venas hepáticas), la vena porta y la arteria hepática, la reperfusión y la reconstrucción del tracto biliar mediante anastomosis ducto-a-ducto o hepaticoyeyunostomía.

Scope

El tema abarca la hepatectomía estándar del receptor y la secuencia de implantación, las técnicas convencionales de reemplazo de la vena cava y de preservación de la vena cava (piggyback), y la reconstrucción biliar. La obtención de donantes, los injertos divididos y de donante vivo, la preservación de órganos y la inmunosupresión se abordan en entradas relacionadas.

Core questions

• ¿Cómo se extirpa el hígado del receptor y se implanta el hígado del donante en su lugar?
• ¿Qué distingue la técnica convencional de reemplazo de la vena cava de la técnica piggyback (con preservación de la vena cava)?
• ¿Qué anastomosis vasculares restablecen el flujo de entrada y salida hepático?
• ¿Cómo se reconstruye el tracto biliar?

Key concepts

• Implantación ortotópica
• Hepatectomía del receptor
• Técnica de reemplazo de la vena cava
• Técnica piggyback (con preservación de la vena cava)
• Anastomosis de la vena porta y la arteria hepática
• Bypass venovenoso
• Reconstrucción biliar (ducto-a-ducto o hepaticoyeyunostomía)
• Fase anhepática

Mechanisms

Después de la hepatectomía del receptor, se implanta el hígado del donante. En la técnica convencional, se extirpa y reemplaza un segmento de la vena cava inferior del receptor, lo que requiere anastomosis cavas suprahepáticas e infrahepáticas y, a menudo, un bypass venovenoso durante la fase anhepática. En la técnica piggyback, se preserva la vena cava del receptor y el flujo de salida del hígado del donante se anastomosa al manguito de la vena hepática del receptor, lo que puede mantener el flujo de la vena cava y evitar el bypass; el flujo de salida se puede optimizar incorporando múltiples venas hepáticas en una anastomosis amplia (panaro-2011). El flujo de entrada hepático se restablece mediante anastomosis de la vena porta y la arteria hepática, después de lo cual se reperfunde el injerto. Luego se reconstruye la continuidad biliar, generalmente mediante una anastomosis ducto-a-ducto o, cuando el conducto del receptor no es adecuado, una hepaticoyeyunostomía (starzl-1982, watson-dark-2012).

Clinical relevance

El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para la enfermedad hepática en etapa terminal y la insuficiencia hepática aguda, y la técnica operatoria rige los resultados, incluyendo la trombosis vascular, la obstrucción del flujo de salida y las complicaciones biliares. Esta entrada describe la operación a nivel de referencia y no es una fuente de instrucción quirúrgica ni de asesoramiento clínico individualizado.

Epidemiology

Los injertos hepáticos pueden ser órganos completos de donante fallecido, injertos divididos compartidos entre dos receptores o injertos parciales de donante vivo. La elección del tipo de injerto y la anatomía del receptor influyen en la técnica de implantación (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

El trasplante hepático ortotópico fue desarrollado y perfeccionado por Starzl y colaboradores, cuyo trabajo documenta la evolución de la operación y sus anastomosis (starzl-1982). El enfoque piggyback (con preservación de la vena cava) y las estrategias para optimizar el flujo de salida venoso se describen en informes técnicos como los de Panaro y colaboradores (panaro-2011), y la práctica contemporánea es sintetizada por Watson y Dark (watson-dark-2012).

History

Starzl realizó los primeros trasplantes de hígado en humanos a principios de la década de 1960 y, con el perfeccionamiento progresivo de la técnica y la inmunosupresión a lo largo de las décadas de 1960 y 1970, estableció el trasplante hepático ortotópico como una terapia viable, una trayectoria que revisó en 1982 (starzl-1982). La técnica piggyback con preservación de la vena cava, popularizada posteriormente, redujo la necesidad de bypass venovenoso y es objeto de un continuo perfeccionamiento técnico (panaro-2011).

Debates

Técnica de reemplazo de la vena cava versus técnica piggyback

La técnica piggyback preserva la vena cava del receptor y puede evitar el bypass venovenoso, pero asegurar un flujo de salida venoso adecuado requiere una construcción cuidadosa de la anastomosis de la vena hepática; los refinamientos técnicos buscan optimizar el flujo de salida sin oclusión de la vena cava.

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

¿Qué es la técnica 'piggyback' en el trasplante hepático?

Es un método de implantación con preservación de la vena cava en el que la vena cava inferior del receptor se deja intacta y el flujo de salida venoso del hígado del donante se anastomosa al manguito de la vena hepática del receptor, lo que puede preservar el flujo sanguíneo de la vena cava y evitar la necesidad de bypass venovenoso.

¿Qué es la fase anhepática?

Es el intervalo durante la operación entre la extirpación del hígado enfermo y la reperfusión del hígado del donante, cuando el receptor no tiene un hígado funcional; su manejo es una consideración central del procedimiento.