Implementación y Adherencia a las Guías

La implementación y adherencia a las guías se refiere a lo que sucede después de que se publica una recomendación: si los clínicos y los sistemas de salud realmente las adoptan y las siguen, y cómo lo hacen. Una gran cantidad de estudios demuestra que la difusión pasiva rara vez modifica la práctica, que la adherencia está determinada por barreras y facilitadores identificables, y que generalmente se necesitan estrategias personalizadas y multifacéticas para cerrar la brecha entre la recomendación y la atención rutinaria.

Definition

La implementación de guías es el esfuerzo activo y planificado para promover la adopción de recomendaciones basadas en la evidencia en la práctica rutinaria, y la adherencia a las guías es la medida en que la atención real es consistente con esas recomendaciones.

Scope

Este tema abarca los determinantes de la adherencia a las guías a nivel del clínico, del paciente y de la organización; la clasificación de las barreras relacionadas con el conocimiento, las actitudes y el comportamiento; los atributos de las guías que facilitan su seguimiento; y las estrategias y marcos de implementación utilizados para mejorar la adopción. Es una referencia metodológica y de políticas, y no dirige decisiones clínicas individuales.

Core questions

• ¿Por qué los clínicos a menudo no siguen las guías de las que tienen conocimiento?
• ¿Qué barreras y facilitadores determinan la adherencia en un entorno dado?
• ¿Qué atributos hacen que una guía sea más propensa a ser utilizada?
• ¿Las estrategias de implementación personalizadas y multifacéticas superan a la difusión pasiva?

Key concepts

• Brecha entre la evidencia y la práctica
• Barreras y facilitadores
• Barreras de conocimiento, actitud y comportamiento
• Atributos de las guías que afectan su uso
• Difusión pasiva vs. implementación activa
• Intervenciones personalizadas y multifacéticas
• Auditoría y retroalimentación
• Marcos de determinantes de la implementación

Key theories

Marco de barreras de Cabana

Cabana y sus colegas clasificaron las barreras para la adherencia a las guías a lo largo de una secuencia que va desde el conocimiento (conciencia, familiaridad), pasando por las actitudes (acuerdo, autoeficacia, expectativa de resultados, inercia de la práctica previa), hasta las barreras conductuales externas, proporcionando un mapa ampliamente utilizado para diagnosticar por qué no se siguen las guías.

Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR)

El CFIR organiza los determinantes de la implementación en dominios que abarcan la intervención, el entorno interno y externo, las características de los individuos y el proceso de implementación, ofreciendo una forma estructurada de evaluar el contexto antes y durante un esfuerzo de implementación.

Mechanisms

La adherencia está determinada por una cadena de factores. Cabana et al. los mapearon desde la falta de conciencia o familiaridad, pasando por el desacuerdo, la baja autoeficacia, la duda sobre los resultados y la inercia de la práctica anterior, hasta las barreras externas en el paciente y el entorno. Grol y sus colegas demostraron que los atributos intrínsecos de una guía, como estar basada en la evidencia, ser concreta y no exigir cambios en las rutinas existentes, predicen si se seguirá. Dado que las barreras varían según el entorno, se utilizan marcos de implementación como el CFIR para diagnosticar el contexto, y las intervenciones adaptadas a las barreras identificadas, a menudo combinando varios componentes, tienden a ser más efectivas que la difusión pasiva, aunque los tamaños del efecto suelen ser modestos.

Clinical relevance

Las brechas persistentes entre la atención recomendada y la atención brindada son un problema central en la mejora de la calidad, y este tema explica los determinantes que impulsan esas brechas. Es material de referencia sobre el método de implementación a nivel de sistema y no es una fuente de asesoramiento diagnóstico o de tratamiento individualizado.

Evidence & guidelines

Las referencias clave incluyen la revisión sistemática de Cabana et al. (1999) sobre las barreras para la adherencia de los médicos, el análisis observacional de Grol et al. (1998) sobre los atributos de las guías que influyen en su uso, la síntesis de Grol y Grimshaw (2003) sobre la implementación efectiva, la revisión Cochrane de intervenciones personalizadas de Baker et al. (2015), y el Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (Damschroder et al., 2009).

History

A finales de la década de 1990, quedó claro que la elaboración de guías no garantizaba su uso, y el marco de Cabana et al. de 1999 proporcionó una taxonomía duradera de las barreras. La década de 2000 vio el auge de la ciencia de la implementación, con marcos como el CFIR y una creciente literatura de ensayos sobre estrategias de difusión e implementación, culminando en la evidencia de que los enfoques personalizados y multifacéticos generalmente superan a la distribución pasiva.

Debates

¿Valen la pena las estrategias personalizadas y multifacéticas por su costo adicional?

Las intervenciones personalizadas pueden mejorar la adherencia en comparación con la difusión pasiva, pero los efectos suelen ser modestos y variables, y existe un debate continuo sobre la mejor manera de identificar los determinantes relevantes y si un mayor número de componentes produce de manera fiable un mayor cambio.

Key figures

• Michael Cabana
• Richard Grol
• Jeremy Grimshaw
• Laura Damschroder
• Richard Baker

Seminal works

• cabana-1999
• grol-2003
• damschroder-2009

Frequently asked questions

¿Por qué la publicación de una guía no cambia la práctica por sí sola?

La conciencia es solo el primero de muchos determinantes; la adherencia también depende del acuerdo con la recomendación, la confianza y las expectativas de los clínicos, las rutinas establecidas y los factores del paciente y del sistema, por lo que la difusión pasiva generalmente deja una gran brecha que la implementación activa y personalizada necesita cerrar.

¿Qué es la auditoría y retroalimentación?

La auditoría y retroalimentación es una estrategia de implementación que mide el desempeño real de los clínicos o equipos frente a un estándar y se lo comunica; es uno de varios componentes que a menudo se combinan en esfuerzos multifacéticos para mejorar la adherencia a las guías.