Infección y enfermedad por citomegalovirus

El citomegalovirus (CMV) es el patógeno viral más importante en el trasplante de órganos sólidos. Un herpesvirus ubicuo que establece latencia de por vida, se reactiva o se adquiere de nuevo bajo inmunosupresión y puede causar un espectro que va desde la replicación viral asintomática hasta la enfermedad orgánica invasiva de tejidos, al mismo tiempo que ejerce efectos indirectos sobre el injerto y los resultados del paciente.

Definition

La infección por citomegalovirus denota evidencia de replicación de CMV (por ejemplo, ADN viral detectable en sangre) independientemente de los síntomas, mientras que la enfermedad por CMV denota una infección acompañada de signos y síntomas atribuibles, clasificada como un síndrome viral (fiebre, malestar, citopenias) o como una enfermedad orgánica terminal invasiva de tejidos, como enfermedad gastrointestinal, neumonitis o hepatitis.

Scope

Este tema distingue la infección por CMV de la enfermedad por CMV, describe el papel central del estado serológico del donante y del receptor en el riesgo, resume los efectos directos e indirectos atribuidos al virus e introduce las definiciones estandarizadas y los dos paradigmas principales de prevención. Tiene un propósito educativo de referencia y no especifica fármacos, dosis ni manejo individualizado.

Core questions

• ¿Cómo se distingue la infección por CMV de la enfermedad por CMV, y por qué es importante esta distinción?
• ¿Por qué el estado serológico del donante/receptor (D/R) define los estratos de riesgo de CMV después del trasplante?
• ¿Cuáles son los efectos 'indirectos' del CMV más allá de la enfermedad orgánica directamente atribuible?
• ¿En qué se diferencian conceptualmente las estrategias de profilaxis y de prevención anticipada (pre-emptiva)?

Key concepts

• Infección por CMV versus enfermedad por CMV
• Estratos de riesgo según el estado serológico del donante/receptor (D+/R- el más alto)
• Latencia y reactivación de un herpesvirus
• Efectos directos: síndrome viral y enfermedad invasiva de tejidos
• Efectos indirectos sobre el aloinjerto y el sistema inmunitario
• Profilaxis universal versus terapia anticipada (pre-emptiva)
• Pruebas cuantitativas de ácidos nucleicos (monitorización de la carga viral)

Mechanisms

El CMV es un betaherpesvirus que, una vez adquirido, persiste de forma latente y puede reactivarse cuando el control de las células T se reduce por la inmunosupresión; un receptor CMV-seronegativo de un órgano de un donante seropositivo (D+/R-) se enfrenta al mayor riesgo porque carece de inmunidad preexistente a un virus transportado en el injerto. El virus produce efectos directos al replicarse e invadir tejidos, y las definiciones internacionales estandarizadas separan la infección por CMV (solo replicación) de la enfermedad por CMV (un síndrome viral o enfermedad orgánica terminal) para permitir una evaluación consistente. El CMV también está relacionado con efectos indirectos, incluida la modulación del sistema inmunitario y asociaciones con lesiones del aloinjerto y otras infecciones oportunistas. La prevención se basa en dos conceptos descritos en las guías de consenso: la profilaxis universal, en la que los receptores en riesgo reciben fármacos antivirales durante un período definido, y la terapia anticipada (pre-emptiva), en la que los receptores son monitorizados mediante pruebas cuantitativas de carga viral y tratados solo cuando la replicación supera un umbral.

Clinical relevance

Debido a su frecuencia y a sus daños directos e indirectos, el CMV es un foco de vigilancia y prevención postrasplante, y las definiciones estandarizadas permiten que los programas y ensayos comparen los resultados de manera consistente. Esta entrada explica los conceptos de infección por CMV, enfermedad, estratificación del riesgo y paradigmas de prevención solo con fines de orientación; no proporciona regímenes antivirales ni consejos de manejo individualizado.

Epidemiology

El riesgo se estratifica principalmente por el estado serológico de CMV del donante y del receptor, siendo los receptores D+/R- los de mayor riesgo y los D-/R- los de menor riesgo. Sin prevención, el CMV se presenta típicamente en el período postrasplante intermedio, lo que es consistente con la cronología general de las infecciones postrasplante; la profilaxis puede desplazar la enfermedad sintomática a un período posterior, post-profilaxis (de aparición tardía). La incidencia específica varía según el órgano, el régimen y la estrategia de prevención, como se discute en las guías de consenso.

History

El CMV fue reconocido tempranamente como la infección más trascendental en el trasplante, y el manejo evolucionó del tratamiento reactivo hacia la prevención estructurada a medida que se dispuso de antivirales orales efectivos y ensayos cuantitativos sensibles. Grupos de consenso internacionales estandarizaron posteriormente las definiciones de infección y enfermedad por CMV para ensayos clínicos y emitieron guías sucesivas que codificaron las estrategias de profilaxis y anticipadas (pre-emptivas), siendo las terceras Guías de Consenso Internacionales una síntesis ampliamente citada.

Debates

Profilaxis universal versus terapia anticipada (pre-emptiva)

Ambas estrategias están respaldadas para prevenir la enfermedad por CMV, pero difieren en sus ventajas y desventajas: la profilaxis es más sencilla pero se asocia con enfermedad de aparición tardía después de su interrupción, mientras que la terapia anticipada (pre-emptiva) evita la exposición innecesaria a fármacos pero depende de una monitorización fiable y frecuente de la carga viral. La elección sigue siendo dependiente del contexto en las guías.

Key figures

• Camille N. Kotton
• Per Ljungman
• Jay A. Fishman

Seminal works

• kotton-2018
• ljungman-2017

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la infección por CMV y la enfermedad por CMV?

La infección por CMV significa que el virus se está replicando de forma detectable, a menudo sin síntomas, mientras que la enfermedad por CMV significa que la replicación se acompaña de una enfermedad atribuible, ya sea un síndrome viral o una enfermedad orgánica invasiva de tejidos. Las definiciones internacionales formalizan esta distinción.

¿Por qué un receptor CMV-negativo de un órgano CMV-positivo tiene el mayor riesgo?

Dicho receptor (D+/R-) no tiene inmunidad previa al CMV pero recibe un órgano que puede portar el virus latente, por lo que es más probable que desarrolle una infección primaria y enfermedad después del trasplante.