Infección y Neoplasias en el Trasplante
La infección y las neoplasias son las dos complicaciones no relacionadas con el rechazo dominantes que siguen al trasplante de órganos, y ambas surgen de la misma causa subyacente: la inmunosupresión sostenida que se requiere para evitar el rechazo de un aloinjerto. Al atenuar la vigilancia inmunitaria del receptor, la inmunosupresión reduce simultáneamente el umbral para la infección oportunista y debilita el control de los virus oncogénicos y los tumores emergentes, lo que convierte a estos dos problemas en las principales amenazas a largo plazo para la supervivencia del receptor.
Definition
La infección y las neoplasias en el trasplante es el conjunto de conocimientos relacionados con las consecuencias infecciosas y neoplásicas del estado inmunosuprimido en los receptores de trasplantes, abarcando la epidemiología, los mecanismos, el reconocimiento y la prevención de la infección oportunista y de los cánceres asociados al trasplante.
Scope
Esta área orienta al lector sobre el espectro de complicaciones infecciosas y neoplásicas observadas después del trasplante de órgano sólido: infecciones oportunistas y su cronología característica, el citomegalovirus como el patógeno prototípico del trasplante, las neoplasias de novo y el trastorno linfoproliferativo postrasplante, y las estrategias de profilaxis y monitorización que tienen como objetivo prevenir estos eventos. Es una visión general educativo-referencial de cómo la inmunosupresión remodela el riesgo de infección y cáncer, no un protocolo para el manejo de pacientes individuales.
Sub-topics
Core questions
- ¿Cómo la intensidad y el tipo de inmunosupresión moldean el riesgo de infección oportunista y de cáncer de novo?
- ¿Cuál es la secuencia temporal característica de las infecciones después del trasplante y por qué sigue ese patrón?
- ¿Qué virus oncogénicos impulsan las neoplasias asociadas al trasplante y cómo la pérdida de la vigilancia inmunitaria les permite hacerlo?
- ¿Cómo se puede prevenir o detectar tempranamente la infección sin suprimir excesivamente o inmunizar insuficientemente al receptor?
Key concepts
- Estado neto de inmunosupresión
- Cronología de la infección postrasplante
- Infección oportunista
- Virus oncogénicos (tumorales) y pérdida de la vigilancia inmunitaria
- Infección latente derivada del donante y reactivada
- Profilaxis y monitorización estratificadas por riesgo
- Compromiso entre el rechazo y el riesgo de infección/cáncer
Mechanisms
La inmunosupresión de mantenimiento suprime la función de las células T y, en diversos grados, de las células B para prevenir el rechazo del aloinjerto; la misma supresión disminuye la vigilancia inmunitaria que normalmente contiene los patógenos latentes y las células transformadas. El concepto de Fishman del estado neto de inmunosupresión enmarca el riesgo de infección como el producto del régimen inmunosupresor junto con los factores del huésped y las exposiciones ambientales, y explica la cronología reconocible postrasplante en la que las infecciones nosocomiales y las derivadas del donante dominan tempranamente, las infecciones oportunistas y virales (incluido el citomegalovirus) emergen en el período intermedio, y los procesos virales adquiridos en la comunidad y tardíos predominan a partir de entonces. La misma vigilancia deteriorada permite que los virus oncogénicos impulsen la proliferación, de modo que el virus de Epstein-Barr subyace a gran parte del trastorno linfoproliferativo postrasplante y el herpesvirus humano 8 y el virus del papiloma humano contribuyen a otros cánceres asociados al trasplante; los datos poblacionales confirman que los receptores presentan una incidencia de cáncer ampliamente elevada y sesgada por virus.
Clinical relevance
Estas complicaciones representan una gran parte de la morbilidad postrasplante y de las muertes con un injerto funcional, razón por la cual la vigilancia de enfermedades infecciosas y la detección de cáncer son partes integrales del seguimiento del trasplante. Esta entrada describe cómo la inmunosupresión genera riesgo de infección y cáncer y cómo se concibe la prevención a nivel poblacional; tiene un propósito educativo y no proporciona regímenes farmacológicos ni manejo individualizado.
Epidemiology
Los receptores de trasplantes de órganos sólidos experimentan cáncer a una tasa aproximadamente el doble que la población general, con riesgos marcadamente más altos para tumores asociados a virus y relacionados con el sistema inmunitario, como se muestra en un gran enlace de registro de EE. UU. realizado por Engels y colegas y en un metaanálisis de Grulich y colegas que encontró un patrón de riesgo de cáncer que se asemeja estrechamente al de las personas con VIH/SIDA. El riesgo infeccioso también sigue el grado de inmunosupresión y una secuencia temporal reproducible descrita en la literatura sobre enfermedades infecciosas en trasplantes.
History
A medida que los regímenes inmunosupresores se volvieron más efectivos a partir de la década de 1980 y la supervivencia del injerto mejoró, la atención se desplazó del rechazo agudo hacia los costos a largo plazo de la inmunosupresión sostenida. El marco de Fishman y Rubin sobre el estado neto de inmunosupresión y la cronología de la infección postrasplante se convirtió en un modelo organizativo estándar, mientras que grandes estudios de registro en las décadas de 2000 y 2010 cuantificaron la carga excesiva y viral de cáncer, consolidando la infección y las neoplasias como las principales preocupaciones a largo plazo de la medicina de trasplantes.
Key figures
- Jay A. Fishman
- Eric A. Engels
- Andrew E. Grulich
- Philip F. Halloran
Related topics
Seminal works
- fishman-2007
- engels-2011
- grulich-2007
Frequently asked questions
- ¿Por qué los receptores de trasplantes son especialmente propensos tanto a la infección como al cáncer?
- Ambos provienen de la misma fuente: la inmunosupresión de por vida administrada para prevenir el rechazo también debilita la vigilancia inmunitaria que normalmente contiene las infecciones latentes y las células anormales, por lo que el mismo tratamiento que protege el injerto aumenta el riesgo de infección y cáncer.
- ¿Por qué aparecen diferentes infecciones en diferentes momentos después de un trasplante?
- Las infecciones postrasplante siguen una cronología reconocible impulsada por el equilibrio cambiante de los riesgos quirúrgicos, derivados del donante y relacionados con la inmunosupresión, por lo que los patógenos dominantes difieren entre los períodos temprano, intermedio y tardío.