Trastorno linfoproliferativo postrasplante

El trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD, por sus siglas en inglés) es un grupo heterogéneo de proliferaciones linfoides (y ocasionalmente plasmacíticas) que surgen después del trasplante como consecuencia de la inmunosupresión. La mayoría de los casos son impulsados por el virus de Epstein-Barr, y el trastorno abarca un continuo desde lesiones policlonales tempranas hasta linfomas monomórficos agresivos, lo que lo convierte en la malignidad linfoide asociada al trasplante más importante.

Definition

El trastorno linfoproliferativo postrasplante es una proliferación linfoide o plasmacítica que se desarrolla en un receptor de un trasplante de órgano sólido o de células madre hematopoyéticas como resultado de la inmunosupresión; abarca desde lesiones hiperplásicas tempranas, a menudo policlonales, hasta linfomas polimórficos y monomórficos y enfermedad de tipo Hodgkin clásica, la mayoría de las cuales están asociadas con el virus de Epstein-Barr.

Scope

Este tema introduce la definición y el espectro de la enfermedad del PTLD, el papel central del virus de Epstein-Barr y la vigilancia reducida de las células T, los principales factores de riesgo y las categorías patológicas reconocidas. Es de referencia educativa y no proporciona instrucciones de estadificación, tratamiento o manejo de la inmunosupresión.

Core questions

• ¿Cómo impulsa el virus de Epstein-Barr la mayoría de los casos de PTLD?
• ¿Por qué el espectro del PTLD abarca desde lesiones policlonales hasta linfoma monomórfico?
• ¿Qué factores aumentan el riesgo de PTLD y por qué es importante el estado seronegativo para EBV?
• ¿Cómo se clasifica patológicamente el PTLD?

Key concepts

• Proliferación de células B impulsada por el virus de Epstein-Barr (EBV)
• Pérdida de la vigilancia de células T específicas de EBV
• Espectro de la enfermedad: lesiones tempranas, polimórficas, monomórficas, tipo Hodgkin clásico
• PTLD EBV-positivo versus EBV-negativo
• Factores de riesgo: desajuste EBV D+/R-, grado de inmunosupresión, edad del receptor
• Reducción de la inmunosupresión como primera respuesta conceptual

Mechanisms

La mayoría de los PTLD surgen cuando la inmunosupresión reduce las respuestas de las células T citotóxicas específicas de EBV que normalmente restringen las células B infectadas por EBV; la proliferación incontrolada de estas células puede progresar a lo largo de un espectro desde la hiperplasia policlonal hacia el linfoma clonal y monomórfico. Una minoría de casos son EBV-negativos y tienden a ocurrir más tarde, lo que sugiere vías parcialmente distintas. El riesgo es mayor cuando un receptor EBV-seronegativo recibe un órgano de un donante seropositivo (infección primaria por EBV bajo inmunosupresión), y aumenta con la intensidad de la inmunosupresión. Debido a que el trastorno es en parte una falla de la vigilancia inmunológica, la reducción de la inmunosupresión es conceptualmente un elemento fundamental del manejo, como se describe en las revisiones del trastorno.

Clinical relevance

El PTLD es una de las principales neoplasias malignas asociadas al trasplante y una causa reconocida de morbilidad y mortalidad, por lo que el conocimiento de sus factores de riesgo y presentaciones informa la vigilancia a largo plazo de los receptores. Esta entrada explica la biología, clasificación y conceptos de riesgo del PTLD solo con fines de orientación; no proporciona criterios diagnósticos para pacientes individuales, regímenes de tratamiento o guías de ajuste de la inmunosupresión.

Epidemiology

El PTLD se encuentra entre los cánceres más característicos de la población trasplantada, y los datos de registros como el enlace de Engels y colaboradores muestran tasas marcadamente elevadas de linfoma no Hodgkin después del trasplante de órgano sólido. La incidencia varía según el órgano trasplantado, la intensidad y el tipo de inmunosupresión, la edad del receptor y, especialmente, el estado serológico del EBV, siendo los receptores EBV-seronegativos de órganos seropositivos los de mayor riesgo; muchos casos EBV-positivos ocurren relativamente temprano después del trasplante, mientras que la enfermedad EBV-negativa tiende a presentarse más tarde.

History

Las proliferaciones linfoides después del trasplante fueron reconocidas como relacionadas con la inmunosupresión al principio de la era del trasplante, y la asociación con el virus de Epstein-Barr aclaró gran parte de la biología. Posteriormente, el trastorno se organizó en un espectro patológico graduado dentro de las clasificaciones de linfomas de la Organización Mundial de la Salud, y las revisiones modernas sintetizan sus mecanismos, categorías y factores de riesgo, estableciendo el PTLD como una entidad distinta y clínicamente importante.

Key figures

• Daan Dierickx
• Thomas M. Habermann
• Eric A. Engels

Seminal works

• dierickx-2018

Frequently asked questions

¿Qué causa la mayoría de los casos de trastorno linfoproliferativo postrasplante?

La mayoría de los casos son impulsados por el virus de Epstein-Barr: la inmunosupresión debilita el control de las células T sobre las células B infectadas por EBV, permitiéndoles proliferar, a veces progresando a linfoma.

¿Por qué los receptores EBV-seronegativos tienen un mayor riesgo de PTLD?

Un receptor EBV-negativo que recibe un órgano de un donante EBV-positivo puede adquirir una infección primaria por EBV mientras está inmunosuprimido, con poca inmunidad preexistente para contenerla, lo que aumenta el riesgo de PTLD impulsado por EBV.