Riesgo Cardiovascular en la ERC

La enfermedad renal crónica es uno de los amplificadores más potentes conocidos del riesgo cardiovascular. Las personas con función renal reducida y albuminuria elevada presentan tasas marcadamente más altas de mortalidad, insuficiencia cardíaca y eventos ateroscleróticos, y la mayoría de las personas con ERC, de hecho, tienen más probabilidades de morir por enfermedad cardiovascular que de progresar a insuficiencia renal, lo que hace que la relación corazón-riñón sea central para el pronóstico de la afección.

Definition

El riesgo cardiovascular en la ERC se refiere a la probabilidad elevada y gradual de eventos cardiovasculares y muerte cardiovascular asociada con una tasa de filtración glomerular reducida y una albuminuria aumentada, mediada tanto por factores de riesgo tradicionales como por factores de riesgo específicos de la ERC (no tradicionales).

Scope

Este tema aborda la relación gradual entre la función renal, la albuminuria y los resultados cardiovasculares; los mecanismos que vinculan la ERC tanto con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica como con la no aterosclerótica; y la evidencia, incluidos los ensayos recientes con inhibidores de SGLT2, sobre la reducción conjunta de eventos cardiovasculares y renales. Se trata de una descripción de referencia de la relación de riesgo y su base de evidencia, no de una guía de tratamiento individualizada.

Core questions

• ¿Con qué intensidad la ERC aumenta el riesgo cardiovascular y en qué patrón gradual?
• ¿Qué factores tradicionales y específicos de la ERC impulsan este exceso de riesgo?
• ¿Por qué la insuficiencia cardíaca y la enfermedad no aterosclerótica son tan prominentes en la ERC?
• ¿Qué evidencia apoya la reducción conjunta del riesgo cardiovascular y renal?

Key concepts

• Relación de riesgo gradual eTFG-albuminuria
• Factores de riesgo cardiovascular tradicionales
• Factores de riesgo no tradicionales (urémicos)
• Calcificación vascular y rigidez arterial
• Hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca
• Riesgo competitivo de muerte versus insuficiencia renal
• Beneficio cardiorrenal de la inhibición de SGLT2

Mechanisms

El exceso de riesgo cardiovascular en la ERC surge de la convergencia de factores de riesgo tradicionales, que son altamente prevalentes en esta población (hipertensión, diabetes, dislipidemia), con factores específicos de la ERC o no tradicionales, como la sobrecarga de volumen, la inflamación, el estrés oxidativo, las alteraciones del metabolismo mineral óseo que promueven la calcificación vascular, la anemia y la activación de los sistemas renina-angiotensina y simpático. Estos procesos favorecen la rigidez arterial, la disfunción endotelial y la hipertrofia ventricular izquierda, por lo que la carga cardiovascular en la ERC incluye una gran proporción de insuficiencia cardíaca, arritmia y muerte súbita, además de los eventos ateroscleróticos. La relación gradual entre una menor TFG, una mayor albuminuria y la mortalidad cardiovascular se ha demostrado en cohortes agrupadas, y los ensayos con inhibidores de SGLT2 como CREDENCE y EMPA-KIDNEY demostraron reducciones en los resultados cardiovasculares y renales combinados.

Clinical relevance

Dado que la enfermedad cardiovascular domina los resultados de la ERC, la afección se trata como un estado de riesgo cardiovascular importante y los dos sistemas orgánicos se consideran conjuntamente en el pronóstico. Esta entrada explica esa relación y resume la evidencia de los ensayos; caracteriza el riesgo y la base de evidencia y no proporciona puntuaciones de riesgo individualizadas, objetivos o recomendaciones de tratamiento.

Epidemiology

Las tasas de eventos cardiovasculares aumentan drásticamente a medida que disminuye la TFG y aumenta la albuminuria, y en la mayor parte del espectro de la ERC, el riesgo de muerte cardiovascular supera el riesgo de progresión a insuficiencia renal. Grandes análisis de cohortes y agrupados establecieron la contribución independiente y gradual de ambas medidas renales a la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

History

Aunque los clínicos reconocieron durante mucho tiempo que los pacientes en diálisis tenían una mortalidad cardiovascular muy alta, la comprensión más amplia de que incluso las reducciones leves a moderadas de la función renal conllevan un riesgo cardiovascular gradual se cristalizó mediante grandes análisis de cohortes en la década de 2000, destacando Go y colaboradores en 2004, y mediante metaanálisis agrupados que vinculaban la TFG y la albuminuria con la mortalidad. La demostración posterior de que los inhibidores de SGLT2 reducen conjuntamente los eventos cardiovasculares y renales marcó un cambio importante en la forma de abordar el riesgo cardiorrenal.

Debates

¿Por qué algunas intervenciones cardiovasculares tienen un rendimiento inferior en la ERC avanzada?

Los tratamientos que reducen los eventos ateroscleróticos en la población general han mostrado un beneficio atenuado en la ERC avanzada, probablemente porque una gran parte de la enfermedad cardiovascular en este grupo es no aterosclerótica (insuficiencia cardíaca, arritmia, muerte súbita); la mejor manera de abordar este perfil de riesgo distinto sigue siendo una pregunta abierta.

Key figures

• Alan S. Go
• Ron T. Gansevoort
• Vlado Perkovic

Seminal works

• go-2004
• levey-2010
• gansevoort-2013

Frequently asked questions

¿Es más probable que las personas con ERC mueran por enfermedad cardíaca o por insuficiencia renal?

En la mayor parte del espectro de la ERC, el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular supera el riesgo de progresar a insuficiencia renal, razón por la cual la ERC se considera un estado de riesgo cardiovascular importante.

¿Por qué el riesgo cardiovascular en la ERC no se explica únicamente por los factores de riesgo habituales?

Además de factores comunes como la hipertensión y la diabetes, la ERC añade contribuyentes no tradicionales como la inflamación, la sobrecarga de volumen, la calcificación vascular y la anemia, que promueven la insuficiencia cardíaca y la enfermedad no aterosclerótica, así como la aterosclerosis.