Agentes Antiplaquetarios

Los agentes antiplaquetarios inhiben la activación y agregación plaquetaria, los procesos de hemostasia primaria que impulsan la trombosis arterial. Las principales clases actúan en diferentes puntos de la vía de activación plaquetaria: la aspirina bloquea irreversiblemente la síntesis de tromboxano, los inhibidores de P2Y12 bloquean la amplificación mediada por ADP, y los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa bloquean el paso final común de la agregación mediada por fibrinógeno. Son la piedra angular del tratamiento y la prevención de la enfermedad arterial aterotrombótica.

Definition

Los agentes antiplaquetarios son fármacos que suprimen la activación y agregación plaquetaria al inhibir la síntesis de tromboxano A2, el receptor de ADP plaquetario (P2Y12) o la integrina glicoproteína IIb/IIIa, reduciendo así la formación de trombos (arteriales) impulsada por las plaquetas.

Scope

Esta entrada cubre la vía de activación plaquetaria como objetivo farmacológico, las principales clases de antiplaquetarios y sus mecanismos, y el concepto de terapia antiplaquetaria dual que combina aspirina con un inhibidor de P2Y12. Es una descripción de referencia de la clase de fármacos y no una guía de dosificación o tratamiento.

Core questions

• ¿Cómo se activan las plaquetas y qué pasos de esa vía son el objetivo de los fármacos antiplaquetarios?
• ¿En qué se diferencia la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa por la aspirina de los mecanismos antiplaquetarios reversibles?
• ¿Qué distingue a los inhibidores de P2Y12 entre sí en cuanto a reversibilidad y metabolismo?
• ¿Por qué la aspirina y un inhibidor de P2Y12 se combinan a menudo como terapia antiplaquetaria dual en la enfermedad arterial?

Key concepts

• Adhesión, activación y agregación plaquetaria
• Inhibición de tromboxano A2 y ciclooxigenasa-1
• Inhibición irreversible (aspirina) versus reversible
• Antagonismo del receptor P2Y12 (ADP)
• Integrina glicoproteína IIb/IIIa y vía común final
• Terapia antiplaquetaria dual
• Aterotrombosis y trombos arteriales ricos en plaquetas

Mechanisms

Las plaquetas se adhieren al subendotelio expuesto, se activan y se agregan a través de puentes de fibrinógeno entre los receptores de glicoproteína IIb/IIIa; la activación se amplifica por mediadores liberados, incluyendo tromboxano A2 y ADP. Davi y Patrono describen cómo este proceso subyace a la aterotrombosis. La aspirina acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa-1, aboliendo la producción plaquetaria de tromboxano A2 durante la vida de la plaqueta, lo que Patrono y sus colegas establecieron como la base para la aspirina en dosis bajas. Los inhibidores de P2Y12 bloquean el receptor de ADP que amplifica la activación: clopidogrel y prasugrel son profármacos tienopiridínicos que se unen irreversiblemente, mientras que ticagrelor se une reversiblemente y no requiere activación metabólica. Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa bloquean el paso final común de la integrina en la agregación. Debido a que estos mecanismos son parcialmente complementarios, la aspirina y un inhibidor de P2Y12 a menudo se combinan como terapia antiplaquetaria dual.

Clinical relevance

Los agentes antiplaquetarios son fundamentales para la prevención y el tratamiento de eventos aterotrombóticos como los síndromes coronarios agudos y el ictus isquémico, y su uso se resume en la guía antiplaquetaria de la ACCP. Esta entrada explica cómo funciona la clase y cómo difieren sus miembros; es una educación de referencia y no una base para la dosificación o decisiones de tratamiento individuales.

Epidemiology

La aspirina y los inhibidores de P2Y12 se encuentran entre los fármacos cardiovasculares más utilizados. Al igual que con los anticoagulantes, el sangrado es el principal efecto adverso, y el equilibrio entre el beneficio isquémico y el riesgo de sangrado, particularmente con la terapia antiplaquetaria dual, es un tema recurrente en la literatura de ensayos clínicos y guías.

History

La acción antiplaquetaria de la aspirina a través de la inhibición de la ciclooxigenasa se dilucidó a principios de la década de 1970, estableciendo el primer agente antiplaquetario ampliamente utilizado. Las tienopiridinas, ticlopidina y luego clopidogrel, introdujeron el bloqueo del receptor P2Y12, y los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa siguieron para situaciones agudas. Inhibidores de P2Y12 más nuevos como prasugrel y el ticagrelor reversible, no profármaco, evaluados frente a clopidogrel en ensayos que incluyen el trabajo de Wallentin y sus colegas, expandieron la clase en los síndromes coronarios agudos.

Debates

¿Cómo debe equilibrarse el beneficio de la terapia antiplaquetaria intensificada con el riesgo de sangrado?

Los regímenes antiplaquetarios más potentes o combinados reducen los eventos isquémicos pero aumentan el sangrado, y cómo sopesar esta compensación, incluyendo la elección y duración de la terapia antiplaquetaria dual, es un foco continuo de la literatura de ensayos clínicos y guías.

Key figures

• Carlo Patrono
• Giovanni Davi
• Lars Wallentin
• John Eikelboom

Seminal works

• patrono-2005
• davi-2007
• wallentin-2009

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia un agente antiplaquetario de un anticoagulante?

Los agentes antiplaquetarios inhiben la activación y agregación plaquetaria, el paso de hemostasia primaria que impulsa los trombos arteriales ricos en plaquetas, mientras que los anticoagulantes actúan sobre la cascada de coagulación y la formación de fibrina. Ambas clases se dirigen a diferentes brazos de la hemostasia.

¿Por qué el efecto antiplaquetario de la aspirina es duradero a dosis bajas?

La aspirina inactiva irreversiblemente la ciclooxigenasa-1 en la plaqueta, y dado que las plaquetas no pueden sintetizar una nueva enzima, la pérdida de producción de tromboxano persiste durante la vida útil de la plaqueta hasta que se forman nuevas plaquetas.