Anticoagulantes y Antiagregantes Plaquetarios
Los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios son las dos clases principales de fármacos antitrombóticos, utilizados para prevenir y tratar la formación patológica de coágulos. Los anticoagulantes actúan sobre la cascada de coagulación y el brazo de la hemostasia que forma fibrina, mientras que los antiagregantes plaquetarios inhiben la activación y agregación plaquetaria. Juntos, se dirigen a los procesos distintos pero interconectados que producen trombos arteriales y venosos.
Definition
Los fármacos antitrombóticos son agentes que reducen la formación de coágulos al inhibir los componentes de la cascada de coagulación (anticoagulantes) o al suprimir la activación y agregación plaquetaria (antiagregantes plaquetarios).
Scope
Esta área orienta al lector sobre la farmacología de la terapia antitrombótica: cómo la cascada de coagulación y la función plaquetaria proporcionan dianas farmacológicas, las principales familias de fármacos (heparinas, antagonistas de la vitamina K, anticoagulantes orales directos y antiagregantes plaquetarios), y los principios generales de eficacia, riesgo de hemorragia, monitorización y reversión. Es una visión general de referencia que enmarca las entradas temáticas detalladas que se encuentran debajo; no es una guía clínica ni de prescripción.
Sub-topics
Core questions
- ¿Qué brazo de la hemostasia es el objetivo de un fármaco determinado: la formación de fibrina a través de la cascada de coagulación, o la activación y agregación plaquetaria?
- ¿Cómo difieren las principales clases de anticoagulantes en mecanismo, vía de administración, inicio de acción, monitorización y reversibilidad?
- ¿Por qué la terapia antitrombótica conlleva un riesgo inherente de hemorragia, y cómo se conceptualiza el equilibrio entre la prevención de la trombosis y la hemorragia?
- ¿En qué se diferencian los trombos arteriales (ricos en plaquetas) y venosos (ricos en fibrina), y cómo influye esa distinción en la selección de la clase de fármaco?
Key concepts
- Cascada de coagulación y generación de trombina
- Activación, adhesión y agregación plaquetaria
- Trombos arteriales (blancos, ricos en plaquetas) versus venosos (rojos, ricos en fibrina)
- Ventana terapéutica y riesgo de hemorragia
- Monitorización de la anticoagulación y ensayos de laboratorio
- Agentes de reversión y antídotos
- Gestión de la terapia antitrombótica y selección basada en guías
Mechanisms
La hemostasia depende de dos sistemas cooperantes: la hemostasia primaria, en la que las plaquetas se adhieren a la pared del vaso lesionado y se agregan para formar un tapón, y la hemostasia secundaria, en la que la cascada de coagulación genera trombina que convierte el fibrinógeno en una malla de fibrina estabilizadora. Furie y Furie describen cómo la exposición al factor tisular y la activación plaquetaria impulsan la formación de trombos in vivo. Los anticoagulantes interrumpen la cascada en diferentes puntos: las heparinas potencian la antitrombina para inhibir la trombina y el factor Xa; los antagonistas de la vitamina K agotan los factores de coagulación funcionales dependientes de la vitamina K; y los anticoagulantes orales directos se unen directamente a la trombina o al factor Xa. Los antiagregantes plaquetarios actúan sobre la hemostasia primaria, bloqueando la síntesis de tromboxano, los receptores de ADP (P2Y12) o la integrina glucoproteína IIb/IIIa. Dado que los trombos arteriales son ricos en plaquetas y los trombos venosos son ricos en fibrina, las dos clases de fármacos se corresponden ampliamente con diferentes situaciones trombóticas.
Clinical relevance
Los fármacos antitrombóticos son fundamentales para la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso, el ictus relacionado con la fibrilación auricular y los eventos arteriales como los síndromes coronarios agudos, y el ACCP y otros organismos emiten periódicamente guías basadas en la evidencia sobre su uso. Comprender sus mecanismos y el equilibrio entre la prevención de la trombosis y el riesgo de hemorragia forma parte de la farmacología y la evaluación de la evidencia; esta entrada describe cómo funcionan estos agentes y cómo se organiza la evidencia, y no constituye una base para la prescripción individual o las decisiones de dosificación.
Epidemiology
La enfermedad trombótica es un factor principal que contribuye a la morbilidad y mortalidad cardiovascular global, y los agentes antitrombóticos se encuentran entre las clases de fármacos más ampliamente prescritas. La hemorragia es el principal efecto adverso de toda la clase, y el equilibrio a nivel poblacional entre el beneficio isquémico y el daño hemorrágico es un tema recurrente en la literatura de guías resumida por el ACCP.
History
La farmacología antitrombótica se desarrolló a lo largo del siglo XX: la heparina fue aislada en 1916 y entró en uso clínico en las décadas de 1930-1940, los anticoagulantes cumarínicos surgieron del trabajo sobre el heno de trébol dulce estropeado y se establecieron como warfarina, y la acción antiagregante de la aspirina fue reconocida a mediados de siglo. La última parte del siglo XX trajo las heparinas de bajo peso molecular y los agentes antiagregantes plaquetarios tienopiridínicos, y el siglo XXI introdujo los anticoagulantes orales directos, ampliando las opciones resumidas en las sucesivas ediciones de las guías del ACCP.
Debates
- ¿Cómo debe enmarcarse el equilibrio entre la prevención de la trombosis y el riesgo de hemorragia?
- Cada intervención antitrombótica implica un intercambio entre la reducción de eventos trombóticos y el aumento de hemorragias, y cómo sopesar estos daños contrapuestos en diferentes poblaciones e indicaciones es un enfoque continuo de la literatura de guías.
Key figures
- Bruce Furie
- Jack Hirsh
- John Eikelboom
- Gordon Guyatt
Related topics
Seminal works
- furie-2008
- guyatt-2012
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre un anticoagulante y un antiagregante plaquetario?
- Los anticoagulantes actúan sobre la cascada de coagulación para reducir la formación de fibrina, mientras que los antiagregantes plaquetarios inhiben la activación y agregación plaquetaria. Se dirigen a diferentes brazos de la hemostasia y se corresponden ampliamente con los trombos venosos ricos en fibrina y los trombos arteriales ricos en plaquetas, respectivamente.
- ¿Por qué todos los fármacos antitrombóticos conllevan un riesgo de hemorragia?
- Por diseño, suprimen las respuestas del cuerpo a la formación de coágulos, por lo que la misma acción que previene los trombos patológicos también altera la respuesta hemostática a la lesión vascular, haciendo de la hemorragia el efecto adverso característico de toda la clase.