Heparina y heparinas de bajo peso molecular

La heparina y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son anticoagulantes parenterales que actúan indirectamente, al unirse y potenciar el inhibidor natural antitrombina. La heparina no fraccionada es una mezcla heterogénea de cadenas de glicosaminoglicanos, mientras que las HBPM son fragmentos más cortos con un efecto más predecible y predominantemente anti-factor Xa. Ambos son agentes fundamentales para la anticoagulación rápida necesaria en situaciones trombóticas agudas.

Definition

Las heparinas son anticoagulantes parenterales indirectos que se unen a la antitrombina y aceleran su inactivación de la trombina y el factor Xa; las heparinas de bajo peso molecular son fracciones despolimerizadas con una actividad anti-Xa relativamente mayor y una farmacocinética más predecible.

Scope

Esta entrada aborda el mecanismo de la heparina y las HBPM como potenciadores de la antitrombina, las diferencias farmacológicas entre las preparaciones no fraccionadas y de bajo peso molecular, los principios de la monitorización de laboratorio y el efecto adverso característico de la trombocitopenia inducida por heparina. Es una descripción de referencia de la clase de fármacos, no una guía de dosificación o tratamiento.

Core questions

• ¿Cómo produce la heparina la anticoagulación indirectamente a través de la antitrombina en lugar de actuar directamente sobre los factores de coagulación?
• ¿Qué diferencias farmacológicas distinguen a la heparina no fraccionada de las heparinas de bajo peso molecular?
• ¿Por qué se monitoriza la heparina no fraccionada mientras que las heparinas de bajo peso molecular a menudo se administran sin monitorización rutinaria?
• ¿Qué es la trombocitopenia inducida por heparina y por qué es una complicación protrombótica paradójica?

Key concepts

• Potenciación de la antitrombina
• Secuencia de unión de pentasacárido
• Actividad antitrombina (anti-IIa) versus actividad anti-factor Xa
• Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular
• Tiempo de tromboplastina parcial activada y monitorización anti-Xa
• Reversión con protamina
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

Mechanisms

La heparina se une a la antitrombina a través de una secuencia específica de pentasacárido, induciendo un cambio conformacional que acelera en gran medida la inactivación de la trombina (factor IIa) y el factor Xa por parte de la antitrombina. La inhibición de la trombina requiere cadenas de heparina lo suficientemente largas como para unir la antitrombina y la trombina simultáneamente, por lo que las cadenas cortas de las HBPM inhiben preferentemente el factor Xa sobre la trombina, lo que resulta en una mayor relación anti-Xa a anti-IIa. Hirsh y sus colegas detallan cómo esta diferencia, junto con una menor unión a proteínas plasmáticas y células, confiere a las HBPM una respuesta dosis-efecto más predecible y una vida media más prolongada que la heparina no fraccionada. La heparina no fraccionada se monitoriza típicamente mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada o el ensayo anti-Xa y puede revertirse con protamina, mientras que las HBPM solo se revierten parcialmente con protamina.

Clinical relevance

Las heparinas se utilizan ampliamente para proporcionar una anticoagulación rápida en el tromboembolismo venoso, los síndromes coronarios agudos y durante procedimientos que requieren circulación extracorpórea, y su farmacología sustenta las guías de anticoagulantes parenterales del ACCP. Esta entrada explica cómo funciona la clase y cómo difieren sus preparaciones; está destinada a ser una educación de referencia y no una base para la dosificación o las decisiones de tratamiento individuales.

Epidemiology

Las heparinas se encuentran entre los fármacos parenterales más frecuentemente administrados en pacientes hospitalizados. El sangrado es el principal efecto adverso relacionado con la dosis, y la trombocitopenia inducida por heparina, aunque poco común, es una complicación inmunomediada clínicamente importante que ocurre con mayor frecuencia con la heparina no fraccionada que con la heparina de bajo peso molecular.

History

La heparina fue descubierta en 1916 y entró en uso clínico a finales de los años 30 y 40 como el primer anticoagulante rápido práctico. El reconocimiento de que los fragmentos despolimerizados conservaban la actividad anti-Xa con una farmacocinética más predecible llevó al desarrollo de las heparinas de bajo peso molecular en la década de 1980, las cuales reemplazaron progresivamente a la heparina no fraccionada para muchas indicaciones porque a menudo podían administrarse por vía subcutánea sin monitorización rutinaria.

Debates

¿Cuándo es necesaria la monitorización anticoagulante rutinaria para las heparinas?

La respuesta variable de la heparina no fraccionada, dependiente de la unión a proteínas, generalmente requiere monitorización de laboratorio, mientras que las heparinas de bajo peso molecular suelen administrarse en regímenes de dosis fijas basadas en el peso sin monitorización rutinaria, aunque la monitorización se discute para poblaciones seleccionadas.

Key figures

• Jack Hirsh
• Theodore Warkentin
• Gowthami Arepally

Seminal works

• hirsh-2001-heparin
• arepally-2006

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia la heparina de bajo peso molecular de la heparina no fraccionada?

La heparina de bajo peso molecular consiste en cadenas más cortas que inhiben preferentemente el factor Xa sobre la trombina, se unen menos a las proteínas plasmáticas y, por lo tanto, tienen una respuesta dosis-efecto más predecible y una vida media más prolongada, lo que permite su uso subcutáneo en dosis fijas basadas en el peso sin monitorización rutinaria en muchos entornos.

¿Qué es la trombocitopenia inducida por heparina?

Es una reacción inmunomediada en la que los anticuerpos contra los complejos heparina-factor plaquetario 4 activan las plaquetas, provocando una disminución del recuento plaquetario y, paradójicamente, un mayor riesgo de trombosis; ocurre con mayor frecuencia con la heparina no fraccionada que con la heparina de bajo peso molecular.