Rechazo Crónico

El rechazo crónico es la lesión lenta y progresiva mediada por el sistema inmunitario que se desarrolla a lo largo de meses o años después del trasplante, produciendo fibrosis y remodelación vascular que erosionan gradualmente la función del injerto. A diferencia del rechazo agudo, refleja un daño estructural acumulado, a menudo irreversible, y es una causa principal de pérdida tardía del aloinjerto.

Definition

El rechazo crónico es el deterioro gradual de la función del aloinjerto causado por una lesión aloinmune sostenida, que se manifiesta histológicamente como fibrosis intersticial, atrofia tubular y vasculopatía del trasplante o, en las formas mediadas por anticuerpos, cambios microvasculares crónicos, y clínicamente como una disminución lenta, a menudo irreversible, del rendimiento del injerto.

Scope

Esta entrada abarca la lesión crónica del aloinjerto como una entidad clínica y patológica, incluyendo las formas crónicas activas mediadas por células T y mediadas por anticuerpos, las lesiones fibróticas y vasculares características, y la dificultad de separar las causas inmunitarias de las no inmunitarias. Es una descripción de referencia de la entidad y su evidencia, no una guía de manejo.

Core questions

• ¿En qué se diferencia el rechazo crónico del rechazo agudo, tanto mecánica como pronósticamente?
• ¿Qué proporción de la pérdida tardía del injerto es aloinmune frente a lesión no inmune, como la toxicidad por inhibidores de la calcineurina?
• ¿Qué lesiones histológicas distinguen el rechazo crónico activo mediado por células T y el mediado por anticuerpos?

Key concepts

• Fibrosis intersticial y atrofia tubular
• Vasculopatía del trasplante
• Rechazo crónico activo mediado por anticuerpos
• Rechazo crónico activo mediado por células T
• Anticuerpos donante-específicos y pérdida tardía
• Factores no inmunes contribuyentes (p. ej., toxicidad por inhibidores de la calcineurina)
• Falta de adherencia a la inmunosupresión

Mechanisms

El rechazo crónico resulta de una lesión aloinmune repetida o persistente, que a menudo involucra la vía de alorreconocimiento indirecto y anticuerpos donante-específicos que dañan la microvasculatura del injerto con el tiempo. La respuesta de curación a la lesión recurrente produce fibrosis intersticial, atrofia tubular y un engrosamiento intimal vascular concéntrico característico (vasculopatía del trasplante). Factores no inmunes como la isquemia, la hipertensión y la nefrotoxicidad farmacológica se superponen y complican el proceso inmune, razón por la cual atribuir la pérdida tardía del injerto a una única causa es difícil mediante biopsia.

Clinical relevance

El rechazo crónico es la razón principal por la que la supervivencia a largo plazo del injerto ha mejorado menos que la supervivencia a corto plazo; reconocer sus lesiones y distinguirlas de la lesión no inmune es fundamental para interpretar las biopsias tardías del aloinjerto y para el diseño de ensayos que buscan una supervivencia duradera del injerto. Esta entrada es descriptiva y no proporciona consejos de tratamiento individualizados.

Epidemiology

Estudios de cohortes han identificado la lesión mediada por anticuerpos y la falta de adherencia a la inmunosupresión como causas dominantes de la falla tardía del trasplante renal, y las reevaluaciones de los datos de registro muestran que las mejoras en la supervivencia a largo plazo del aloinjerto se han quedado atrás de las mejoras en los resultados tempranos, lo que subraya la carga del rechazo crónico.

History

Una vez etiquetada vagamente como nefropatía crónica del aloinjerto, la entidad ha sido progresivamente diseccionada a medida que los sistemas de clasificación separaron el rechazo crónico activo mediado por el sistema inmunitario de la lesión no inmune. Los estudios histológicos longitudinales y las reevaluaciones de los registros redefinieron la pérdida tardía del injerto como sustancialmente aloinmune, afinando el concepto moderno de rechazo crónico activo mediado por células T y por anticuerpos.

Debates

¿Qué proporción de la pérdida crónica del injerto es inmunitaria frente a toxicidad farmacológica?

Las series de biopsias longitudinales que atribuyen el deterioro en parte a la nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina contrastan con los análisis de cohortes que enfatizan el rechazo mediado por anticuerpos y la falta de adherencia, y el peso relativo de estas causas sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• Brian Nankivell
• Jagbir Gill
• Philip Halloran
• Mark Haas

Seminal works

• nankivell-2010
• sellares-2012
• lamb-2011

Frequently asked questions

¿Por qué el rechazo crónico no suele ser reversible?

Refleja un daño estructural acumulado, como fibrosis y remodelación vascular, más que solo una inflamación activa y tratable, por lo que una vez establecido es difícil de revertir.

¿Es el rechazo crónico puramente inmunológico?

No. Es impulsado por una lesión aloinmune sostenida, pero factores no inmunes como la nefrotoxicidad farmacológica, la isquemia y la hipertensión se superponen y empeoran el proceso, lo que dificulta la separación de las causas mediante biopsia.