Barreras, facilitadores y análisis de causa raíz de la adherencia

Este tema examina por qué las personas toman o no los medicamentos según lo acordado —los factores relacionados con el paciente, el régimen, la condición y el sistema que actúan como barreras o facilitadores— y el análisis estructurado utilizado para identificar las causas raíz de la no adherencia. Una distinción central se establece entre la no adherencia no intencional (olvido, complejidad) y la no adherencia intencional (una decisión deliberada influenciada por creencias y preocupaciones).

Definition

Las barreras y facilitadores de la adherencia son los factores modificables y no modificables —que abarcan dimensiones socioeconómicas, del sistema de salud, relacionadas con la condición, relacionadas con la terapia y relacionadas con el paciente— que disminuyen o aumentan la probabilidad de que una persona tome los medicamentos según lo acordado; el análisis de causa raíz es el intento estructurado de identificar qué factores operan para una persona o población determinada.

Scope

La entrada organiza los determinantes de la adherencia, el papel de las creencias sobre la medicación y la lógica de diagnosticar la causa antes de elegir una respuesta. Es material de referencia descriptivo y no proporciona asesoramiento individualizado para el manejo de la no adherencia de un paciente específico.

Core questions

• ¿Qué factores predicen de manera más consistente la no adherencia en diferentes condiciones?
• ¿En qué se diferencian la no adherencia intencional y no intencional, y por qué es importante esta distinción para la respuesta?
• ¿Cómo influyen las creencias sobre la necesidad y las preocupaciones sobre un medicamento en la toma de medicamentos?
• ¿Cómo se puede identificar la causa subyacente de la no adherencia antes de seleccionar una intervención?

Key concepts

• No adherencia intencional versus no intencional
• Creencias de necesidad y preocupaciones sobre el tratamiento
• Complejidad del régimen y carga de pastillas
• Barreras de costo y acceso
• Alfabetización en salud
• Efectos secundarios y tolerabilidad
• Relación terapéutica y confianza

Key theories

Marco de Necesidad-Preocupaciones

Propone que la adherencia refleja una ponderación implícita de las creencias en la necesidad personal de un medicamento frente a las preocupaciones sobre sus posibles efectos adversos; el equilibrio predice la no adherencia intencional y se mide con el Cuestionario de Creencias sobre los Medicamentos (Beliefs about Medicines Questionnaire).

Modelo de las cinco dimensiones de la OMS

Enmarca la adherencia como determinada por factores socioeconómicos, del sistema de salud, relacionados con la condición, relacionados con la terapia y relacionados con el paciente que interactúan, contrarrestando la visión de que la no adherencia es únicamente un problema del paciente.

Mechanisms

Las barreras se agrupan en las cinco dimensiones de la OMS y actúan a través de dos vías principales. La no adherencia no intencional se deriva de límites de capacidad y oportunidad —olvido, regímenes complejos, alta carga de pastillas, costo o acceso deficiente— y tiende a responder a la simplificación y los recordatorios. La no adherencia intencional se deriva de la motivación y las creencias: cuando las preocupaciones percibidas sobre un medicamento superan la necesidad percibida, un paciente puede reducirlo o suspenderlo deliberadamente. Identificar qué vía predomina es el propósito de la evaluación de la causa raíz, ya que los remedios para el olvido difieren de los remedios para la duda sobre el valor de un tratamiento.

Clinical relevance

La comprensión de los determinantes de la no adherencia sustenta la atención farmacéutica y los servicios de apoyo a la adherencia. Esta entrada describe los factores y la lógica diagnóstica como un cuerpo de conocimiento; no es una guía para evaluar o tratar a ningún paciente en particular.

Epidemiology

Las revisiones de revisiones sistemáticas encuentran que ningún determinante único domina universalmente; la adherencia es multifactorial, y el peso relativo de las barreras varía según la condición, el régimen y la población. El informe de la OMS enfatiza que los factores a nivel de la condición y del sistema, no solo las elecciones del paciente, impulsan la no adherencia observada.

Evidence & guidelines

Las síntesis advierten que, dado que los determinantes son heterogéneos y específicos del contexto, el apoyo efectivo generalmente requiere identificar las barreras operativas en lugar de aplicar una intervención genérica; las medidas basadas en creencias, como el Cuestionario de Creencias sobre los Medicamentos (Beliefs about Medicines Questionnaire), ayudan a distinguir la no adherencia intencional de la no intencional en la investigación y la práctica.

History

La visión de la no adherencia pasó de culpar a los pacientes a una explicación multidimensional consolidada por el informe de la OMS de 2003. Paralelamente, el trabajo de Horne y Weinman sobre la necesidad-preocupaciones a finales de los años 90 proporcionó una explicación cognitiva de la no adherencia intencional, y síntesis posteriores, como la revisión de revisiones de Kardas y sus colegas, mapearon la amplitud de los determinantes.

Debates

¿Es la no adherencia principalmente un problema del paciente?

El marco de la OMS redefinió la no adherencia como una propiedad también del sistema de salud, la condición y la terapia, desafiando las intervenciones que se dirigen únicamente al comportamiento del paciente mientras ignoran el costo, la complejidad y el acceso.

Key figures

• Rob Horne
• John Weinman
• Przemysław Kardas
• Eduardo Sabaté
• Lars Osterberg

Seminal works

• sabate-2003
• horne-1999
• kardas-2013
• horne-bmq-1999

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la no adherencia intencional y no intencional?

La no adherencia no intencional ocurre a pesar de la intención de tomar el medicamento —a través del olvido, la complejidad o problemas de acceso— mientras que la no adherencia intencional es una decisión deliberada de reducir o suspender un medicamento, típicamente influenciada por creencias y preocupaciones al respecto.

¿Qué es el Marco de Necesidad-Preocupaciones?

Es un modelo que propone que la toma de medicamentos refleja un equilibrio entre la creencia del paciente de que un medicamento es necesario y sus preocupaciones sobre sus posibles daños; cuando las preocupaciones superan la necesidad percibida, la no adherencia intencional se vuelve más probable.