Infarto agudo de miocardio y síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo es el espectro de afecciones causadas por la reducción abrupta del flujo sanguíneo al músculo cardíaco, que van desde la angina inestable hasta el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y con elevación del segmento ST. El infarto agudo de miocardio —la muerte del músculo cardíaco por isquemia sostenida— es su manifestación más grave y una emergencia crítica en el tiempo, fundamental para la enfermería de cuidados críticos y de emergencia.

Definition

El infarto agudo de miocardio se define, según la Cuarta Definición Universal, como la muerte de células miocárdicas debido a isquemia prolongada, detectada por un aumento y/o disminución de la troponina cardíaca con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99, junto con evidencia de isquemia miocárdica aguda; el síndrome coronario agudo es el espectro clínico más amplio —angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)— producido por insuficiencia coronaria aguda (Thygesen, 2018).

Scope

Esta entrada abarca la definición universal de infarto de miocardio, la clasificación de los síndromes coronarios agudos, la fisiopatología de la rotura de la placa y la oclusión coronaria, y la epidemiología y las complicaciones de estos eventos. Es una referencia conceptual y hace referencia cruzada a la entrada existente sobre el síndrome coronario agudo; no proporciona tiempos de reperfusión, dosificación antitrombótica ni instrucciones de tratamiento individualizadas.

Core questions

• ¿Cómo se define el infarto de miocardio y cómo se distingue de la lesión miocárdica?
• ¿Qué diferencia el STEMI, el NSTEMI y la angina inestable dentro del espectro del síndrome coronario agudo?
• ¿Qué proceso fisiopatológico subyace a la mayoría de los eventos coronarios agudos?
• ¿Por qué el tiempo hasta la reperfusión se considera crítico en el STEMI?

Key concepts

• Rotura de placa aterosclerótica y trombosis
• Oclusión coronaria e isquemia miocárdica
• Troponina cardíaca y la definición universal
• STEMI versus NSTEMI versus angina inestable
• Concepto de reperfusión (salvamento miocárdico tiempo-dependiente)
• Complicaciones que incluyen arritmia y choque cardiogénico

Mechanisms

La mayoría de los síndromes coronarios agudos comienzan cuando una placa aterosclerótica en una arteria coronaria se rompe o erosiona, exponiendo material trombogénico que desencadena la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Un trombo que ocluye parcialmente suele producir angina inestable o NSTEMI, mientras que un trombo que ocluye completamente produce isquemia transmural y STEMI (Thygesen, 2018). La isquemia sostenida conduce a la muerte de los miocitos, liberando troponina a la circulación; la cantidad de músculo perdido determina el riesgo de complicaciones como insuficiencia cardíaca, arritmias peligrosas y choque cardiogénico (Hochman, 1999). Dado que la lesión progresa con el tiempo, la duración de la oclusión influye fuertemente en la extensión del daño irreversible.

Clinical relevance

El síndrome coronario agudo es un síndrome de referencia fundamental para la enfermería de emergencia y cuidados críticos, enmarcando cómo se clasifican las presentaciones de dolor torácico isquémico y por qué son sensibles al tiempo. Esta entrada explica cómo se define y estudia el infarto de miocardio y cómo se relacionan entre sí los síndromes coronarios agudos; es descriptiva y no dirige el diagnóstico individual, las decisiones de reperfusión o la terapia farmacológica, que siguen las guías de cardiología actuales y los protocolos institucionales.

Epidemiology

La cardiopatía isquémica, incluido el infarto agudo de miocardio, se encuentra entre las principales causas de muerte en todo el mundo. La proporción de síndromes coronarios agudos que se presentan como STEMI frente a NSTEMI ha cambiado con el tiempo debido a los cambios en el diagnóstico y los factores de riesgo, y los resultados han mejorado sustancialmente con las estrategias de reperfusión, aunque la mortalidad sigue siendo significativa, especialmente cuando el choque complica el evento (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

El concepto de infarto de miocardio como trombosis coronaria se estableció a principios del siglo XX, y la introducción de unidades de cuidados coronarios, biomarcadores cardíacos y terapia de reperfusión transformó progresivamente los resultados. Grupos de trabajo internacionales han emitido sucesivas 'definiciones universales' de infarto de miocardio para estandarizar el diagnóstico en torno a la troponina cardíaca, siendo la más reciente la Cuarta Definición Universal (Thygesen, 2018), mientras que las guías de manejo ahora tratan los síndromes coronarios agudos como un espectro unificado (Byrne, 2023).

Debates

¿Dónde está el umbral entre la lesión miocárdica y el infarto?

Los ensayos de troponina de alta sensibilidad detectan lesión miocárdica en muchas condiciones sin oclusión coronaria, por lo que distinguir el infarto (causa isquémica) de la lesión miocárdica no isquémica sigue siendo un desafío definicional y diagnóstico.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre un STEMI y un NSTEMI?

Ambos son infartos de miocardio, pero un STEMI muestra elevación del segmento ST en el electrocardiograma y generalmente refleja una arteria coronaria completamente ocluida, mientras que un NSTEMI no muestra esa elevación y típicamente refleja una arteria parcialmente ocluida; la definición universal diagnostica ambos utilizando troponina cardíaca con evidencia de isquemia.

¿Por qué el tiempo es tan importante en un ataque cardíaco?

El músculo cardíaco privado de sangre muere progresivamente, por lo que cuanto más tiempo permanece ocluida una arteria coronaria, mayor es el daño irreversible que se produce, razón por la cual la reperfusión se describe como tiempo-dependiente.