Síndrome Coronario Agudo

El síndrome coronario agudo (SCA) es un término general para las afecciones clínicas causadas por isquemia miocárdica aguda, que abarca la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). El sustrato común es la reducción súbita del flujo sanguíneo coronario, generalmente debido a la disrupción de una placa aterosclerótica, y el síndrome se clasifica utilizando el electrocardiograma y la troponina cardíaca.

Definition

El síndrome coronario agudo denota un grupo de afecciones resultantes de isquemia miocárdica aguda, convencionalmente dividido, según los hallazgos del electrocardiograma y los biomarcadores de presentación, en infarto de miocardio con elevación del segmento ST, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y angina inestable.

Scope

Este tema define el espectro del SCA, la fisiopatología que vincula sus subtipos, y los criterios diagnósticos y los marcos de estratificación de riesgo utilizados en el ámbito de urgencias. Sitúa el SCA dentro de la medicina de urgencias como un problema diagnóstico y pronóstico y aborda el manejo a nivel de conceptos y evidencia, en lugar de regímenes farmacológicos específicos.

Core questions

• ¿Qué fisiopatología unifica el espectro del síndrome coronario agudo?
• ¿Cómo se distinguen el STEMI, el NSTEMI y la angina inestable en la presentación?
• ¿Qué criterios definen el infarto de miocardio dentro del síndrome coronario agudo?
• ¿Cómo se estima el riesgo a corto plazo en pacientes con síndrome coronario agudo?

Key concepts

• Ruptura y erosión de placa aterosclerótica
• Trombosis coronaria y desequilibrio entre oferta y demanda
• Presentaciones con elevación del ST versus sin elevación del ST
• Angina inestable, NSTEMI y STEMI
• Definición universal de infarto de miocardio
• Puntuaciones de riesgo GRACE y TIMI

Mechanisms

Los síndromes coronarios agudos con mayor frecuencia comienzan con la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica rica en lípidos, exponiendo material trombogénico y desencadenando la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Un trombo que ocluye persistentemente e interrumpe la perfusión transmural típicamente produce elevación del segmento ST y necrosis en curso (STEMI), mientras que un trombo no oclusivo o transitoriamente oclusivo produce síndromes sin elevación del segmento ST; cuando ocurre necrosis de miocitos y la troponina aumenta, el diagnóstico es NSTEMI, y cuando la isquemia ocurre sin necrosis detectable, la presentación se denomina angina inestable (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Reconocer el síndrome coronario agudo y clasificar su subtipo guía la urgencia de la evaluación y la dirección general del cuidado, ya que el STEMI implica la necesidad de una reperfusión pronta, mientras que los síndromes sin elevación del segmento ST se estratifican por riesgo. Los marcos diagnósticos y pronósticos aquí resumidos describen cómo se aplica la base de evidencia; son educativos y no constituyen recomendaciones de tratamiento individualizadas.

Epidemiology

El síndrome coronario agudo es una causa importante de hospitalización y mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica en todo el mundo. Dentro del espectro, las presentaciones sin elevación del segmento ST se han vuelto proporcionalmente más comunes con la adopción de ensayos de troponina sensibles, lo que refleja una mayor detección de lesión miocárdica (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

La guía de síndromes coronarios agudos de la ESC de 2023 (Byrne et al., 2023) consolidó las recomendaciones previamente separadas para STEMI y NSTE-ACS en un único marco, basándose en la guía de NSTE-ACS de la ESC de 2015 (Roffi et al., 2015). La Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio (Thygesen et al., 2018) proporciona los criterios diagnósticos, y herramientas validadas como las puntuaciones GRACE (Fox et al., 2006) y TIMI (Antman et al., 2000) apoyan la estratificación del riesgo.

History

El concepto de síndrome coronario agudo surgió a medida que se hizo evidente que la angina inestable, el NSTEMI y el STEMI comparten el mecanismo común de disrupción de placa y trombosis. El cambio del diagnóstico basado en la creatina quinasa a uno basado en la troponina, codificado en sucesivas definiciones universales de infarto de miocardio (Thygesen et al., 2018), refinó cómo se distinguen los subtipos, y las puntuaciones de riesgo derivadas de grandes registros (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) introdujeron la pronosticación estructurada en la práctica rutinaria.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

¿Cuáles son las tres categorías del síndrome coronario agudo?

El síndrome coronario agudo se divide convencionalmente en angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), distinguidos por el electrocardiograma y la troponina cardíaca.

¿Cómo se distingue la angina inestable del NSTEMI?

Ambos carecen de elevación persistente del segmento ST, pero el NSTEMI implica necrosis de miocitos detectable con un aumento de la troponina cardíaca, mientras que la angina inestable es isquemia sin un aumento de troponina que alcance el umbral de infarto.