Strukturierte Datenerfassung und klinische Dokumentation

Die klinische Dokumentation ist die Aufzeichnung dessen, was in der Patientenversorgung beobachtet, entschieden und getan wurde. In einem elektronischen Patientenakt (EPA) kann diese Dokumentation als freier narrativer Text oder als strukturierte, kodierte Daten erfasst werden, die über Vorlagen, Dropdown-Menüs und kontrollierte Vokabulare eingegeben werden. Das Gleichgewicht zwischen narrativer Reichhaltigkeit und strukturierter Berechenbarkeit ist eine zentrale Spannung in der Art und Weise, wie klinische Informationen erfasst und später wiederverwendet werden.

Definition

Strukturierte Datenerfassung ist die Aufzeichnung klinischer Informationen in vordefinierten, kodierten, computerlesbaren Feldern unter Verwendung kontrollierter Terminologien, im Gegensatz zur unstrukturierten narrativen Dokumentation; die klinische Dokumentation umfasst beides als aufgezeichneten Bericht der Patientenversorgung.

Scope

Dieses Thema behandelt die Methoden, mit denen klinische Beobachtungen zu erfassten Daten werden – narrative Notizen, strukturierte Vorlagen und kodierte Terminologien – und die Konsequenzen dieser Methoden für Datenqualität, Wiederverwendung und Dokumentationsaufwand. Es ist eine Referenzbehandlung der Dokumentation als Datenerfassungsproblem, nicht als Ratschlag, wie Notizen für klinische Zwecke zu verfassen sind.

Core questions

• Wann sollten klinische Informationen als strukturierte Daten im Vergleich zu narrativem Text erfasst werden?
• Wie machen kontrollierte Terminologien und Codesätze die Dokumentation computerlesbar?
• Wie wird die Qualität dokumentierter EPA-Daten für die Wiederverwendung bewertet?
• Welche Dokumentationspraktiken gefährden die Datengenauigkeit, wie z.B. Copy-Forward und übermäßige Verwendung von Vorlagen?

Key concepts

• Strukturierte versus unstrukturierte Dokumentation
• Kontrollierte Terminologien und Codesätze (z.B. ICD-10-CM/PCS)
• Vorlagen und strukturierte Dateneingabe
• Dimensionen der Datenqualität (Vollständigkeit, Korrektheit, Plausibilität)
• Sekundärnutzung und Wiederverwendung von EPA-Daten
• Copy-Forward und Notiz-Bloat
• Dokumentationsaufwand

Mechanisms

Die Erfassung klinischer Beobachtungen als strukturierte, kodierte Daten – unter Verwendung von Terminologien und Klassifikationssystemen wie ICD-10-CM und ICD-10-PCS – macht Informationen für Abrechnung, Entscheidungsunterstützung, Qualitätsmessung und Forschung computerlesbar (Steindel, 2010). Freitext-Narrative bewahren Nuancen und sind schneller einzugeben, sind aber ohne natürliche Sprachverarbeitung schwerer zu aggregieren. Die Art und Weise, wie Daten erfasst werden, prägt direkt deren Qualität in Dimensionen wie Vollständigkeit, Korrektheit und Plausibilität, die bestimmen, wie sicher die Daten für Forschung und Analysen wiederverwendet werden können (Weiskopf & Weng, 2013). Dokumentationstools, die die Eingabe beschleunigen sollen, wie Vorlagen und Copy-Forward, können auch die Qualität mindern und zu unbeabsichtigten Konsequenzen führen, die bei strukturierten Eingabeworkflows beobachtet werden (Campbell et al., 2006).

Clinical relevance

Wie klinische Informationen dokumentiert werden, bestimmt, was später abgerufen, ausgetauscht und analysiert werden kann, wodurch Dokumentationsmethoden für das Verständnis der Zuverlässigkeit von EPA-Daten zentral werden. Dieser Eintrag behandelt die Dokumentation als Thema der Datenerfassung und Datenqualität; er ist keine Anleitung zum Verfassen klinischer Notizen oder zur Kodierung für die Erstattung.

Evidence & guidelines

Methodologische Übersichten kartieren die Dimensionen und Bewertungsmethoden für die Datenqualität von EPA und zeigen, dass die Eignung zur Wiederverwendung davon abhängt, wie Daten erfasst wurden (Weiskopf & Weng, 2013). Deskriptive Übersichten von Codesätzen wie ICD-10-CM/PCS erklären, wie kodierte Dokumentation standardisiert wird (Steindel, 2010). Diese Quellen beschreiben das Feld, anstatt klinische Praxis vorzuschreiben.

History

Klinische Aufzeichnungen haben schon immer narrative und strukturierte Elemente kombiniert, aber elektronische Systeme haben den Einsatz von Vorlagen und kodierten Feldern zur Unterstützung von Abrechnung, Berichterstattung und Entscheidungsunterstützung stark erhöht. Der Übergang zu ICD-10-basierten Codesätzen und das Wachstum der Sekundärnutzung führten zu anhaltender Aufmerksamkeit für die Datenqualität der Dokumentation und für den Kompromiss zwischen Erfassungsgeschwindigkeit und Datentreue (Steindel, 2010; Weiskopf & Weng, 2013).

Debates

Verbessert oder verschlechtert die strukturierte Eingabe die Dokumentation?

Strukturierte Vorlagen machen Daten computerlesbar, können aber die klinische Narrative fragmentieren und, in Kombination mit Copy-Forward, Ungenauigkeiten und Notiz-Bloat einführen; das richtige Gleichgewicht zwischen Struktur und Narrative ist ungelöst.

Key figures

• Nicole Weiskopf
• Chunhua Weng
• Steven Steindel
• Emily Campbell
• Dean Sittig

Seminal works

• weiskopf-2013
• steindel-2010

Frequently asked questions

Warum klinische Daten in strukturierten, kodierten Feldern erfassen?

Kodierte strukturierte Daten können von Computern aggregiert und verarbeitet werden, was die Entscheidungsunterstützung, Qualitätsmessung, Abrechnung und Forschung auf eine Weise unterstützt, die freier narrativer Text ohne zusätzliche Verarbeitung nicht leisten kann.

Was ist Notiz-Bloat?

Notiz-Bloat bezieht sich auf klinische Notizen, die lang und repetitiv werden, oft durch das Kopieren früherer Inhalte, was neue und relevante Informationen verdecken und die Zuverlässigkeit der Dokumentation verringern kann.