Elektronische Gesundheitsakten und klinische Dokumentation

Eine elektronische Gesundheitsakte (EGA) ist eine longitudinale, digitale Sammlung von Gesundheitsinformationen eines Patienten, die über eine oder mehrere Versorgungseinrichtungen hinweg erstellt und gepflegt wird. Als Thema innerhalb der Gesundheitsinformatik umfassen EGAs und die klinische Dokumentation, wie Patientendaten erfasst, gespeichert, angezeigt und geteilt werden und wie der Übergang von Papier- zu digitalen Akten die klinische Arbeit, die Datenqualität und den Informationsfluss im gesamten Gesundheitssystem neu gestaltet.

Definition

Elektronische Gesundheitsakten sind computergestützte Systeme zur Erstellung, Speicherung, Abfrage und Weitergabe der während der Patientenversorgung generierten Dokumentation, die darauf abzielen, die klinische Versorgung, Kommunikation, Administration, Qualitätsmessung und die sekundäre Nutzung von Gesundheitsdaten zu unterstützen.

Scope

Dieser Bereich führt den Leser in die EGA als soziotechnisches System und nicht als einzelnes Produkt ein: ihre Architektur und Komponenten, die Methoden, mit denen klinische Beobachtungen in dokumentierte Daten umgewandelt werden, die organisatorische Dynamik der Implementierung und Einführung, die Benutzerfreundlichkeit und die Belastung der Kliniker durch die digitale Dokumentation sowie die Standards, die den Austausch von Akten zwischen Institutionen ermöglichen. Diese werden als Referenzthemen in der Informatik und Gesundheitspolitik behandelt, nicht als operative oder klinische Anweisungen.

Sub-topics

• EHR-Architektur, Komponenten und Workflow-Integration
• Einführung, Akzeptanz und organisatorische Auswirkungen von EHR-Systemen
• Benutzerfreundlichkeit von EHRs, Alarmmüdigkeit und Belastung des Klinikpersonals
• Interoperabilität und Austausch von Gesundheitsinformationen
• Strukturierte Datenerfassung und klinische Dokumentation

Core questions

• Wie werden klinische Beobachtungen in einer EGA als strukturierte und unstrukturierte Daten erfasst und dargestellt?
• Welche organisatorischen und menschlichen Faktoren bestimmen, ob die Implementierung einer EGA erfolgreich ist oder fehlschlägt?
• Wie beeinflusst die digitale Dokumentation die Arbeitsbelastung der Kliniker, die Benutzerfreundlichkeit und die Patientensicherheit?
• Welche Standards und Vereinbarungen ermöglichen den Austausch von Gesundheitsinformationen zwischen Systemen?

Key concepts

• Longitudinale Patientenakte
• Strukturierte versus narrative Dokumentation
• Meaningful Use und Anreize zur Einführung
• Klinische Entscheidungsunterstützung
• Benutzerfreundlichkeit und Belastung der Kliniker
• Interoperabilität und Austausch von Gesundheitsinformationen
• Sekundäre Nutzung von EGA-Daten
• Datenqualität und Vollständigkeit

Mechanisms

Eine EGA zeichnet die Produkte der klinischen Versorgung – Beobachtungen, Anordnungen, Ergebnisse, Notizen und administrative Daten – in einem digitalen Speicher auf, der abgerufen, wiederverwendet und übertragen werden kann. Der Ersatz von Papierakten verändert, wer Daten eingibt, wie sie strukturiert sind und wie sie sich bewegen: Strukturierte Eingaben und kodierte Terminologien machen Daten für die Entscheidungsunterstützung und Analysen berechenbar, während narrative Notizen klinische Nuancen bewahren. Große politische Programme wie die US-amerikanischen Meaningful Use- und HITECH-Anreize führten zu einer raschen Einführung, wonach sich die Aufmerksamkeit von der Frage, ob Akten digital waren, auf die Frage verlagerte, ob sie nutzbar, sicher und vernetzt waren (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Clinical relevance

EGAs sind die zentrale Informationsinfrastruktur der zeitgenössischen klinischen Versorgung, und das Verständnis, wie sie Daten erfassen und bewegen, ist Teil einer kritischen Lektüre der Evidenz zur Gesundheitstechnologie. Dieser Eintrag beschreibt die EGA als System und ihre dokumentierten Auswirkungen auf Qualität, Effizienz und die Erfahrung der Kliniker; es handelt sich um Referenzmaterial zu Gesundheitsinformationssystemen und nicht um operative oder klinische Leitlinien.

Evidence & guidelines

Frühe systematische Übersichtsstudien zeigten, dass die Vorteile der Gesundheitstechnologie in einer kleinen Anzahl führender Institutionen konzentriert und über verschiedene Settings hinweg ungleich verteilt waren (Chaudhry et al., 2006). Nachfolgende nationale Umfragen dokumentierten eine geringe Ausgangsrate der EGA-Einführung in US-Krankenhäusern, gefolgt von einem rapiden Wachstum unter föderalen Anreizprogrammen (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). Diese deskriptiven und auf Übersichten basierenden Quellen charakterisieren das Feld; dieser Eintrag gibt keine klinischen Empfehlungen.

History

Computergestützte Patientenakten wurden ab den 1960er und 1970er Jahren erforscht, blieben aber jahrzehntelang auf akademische und integrierte Systeme beschränkt. In den Vereinigten Staaten führte der HITECH Act von 2009 und seine Meaningful Use-Anreize zu einem raschen Übergang von Papier- zu digitalen Akten in Krankenhäusern und ambulanten Praxen, wonach sich die Literatur von der Einführung auf die Folgen der digitalen Dokumentation für Sicherheit, Benutzerfreundlichkeit und Interoperabilität verlagerte (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Debates

Hat die Einführung von EGAs die versprochenen Qualitäts- und Effizienzsteigerungen gebracht?

Frühe Übersichten fanden Vorteile, die sich auf führende Institutionen konzentrierten, und spätere Arbeiten dokumentierten gemischte Auswirkungen auf Kosten und Ergebnisse, sodass der Nettonutzen der großflächigen Einführung eine weiterhin offene Frage bleibt.

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einer EGA und einer EMR?

Die Begriffe werden oft synonym verwendet; eine elektronische Patientenakte (EMR) wird manchmal als digitale Akte einer einzelnen Organisation beschrieben, während eine elektronische Gesundheitsakte (EGA) als longitudinale Akte konzipiert ist, die mehrere Versorgungseinrichtungen umfassen soll.

Warum beschleunigte sich die Einführung von EGAs in den Vereinigten Staaten so schnell?

Der HITECH Act von 2009 verknüpfte finanzielle Anreize mit dem Nachweis der „Meaningful Use“ zertifizierter EGAs, was zu einer raschen Einführung in Krankenhäusern und Praxen führte.