Septischer Schock

Der septische Schock ist die schwerste Form der Sepsis, bei der eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion zu Kreislauf- und zellulär-metabolischen Anomalien führt, die ausgeprägt genug sind, um das Sterberisiko erheblich zu erhöhen. Er ist der prototypische distributive Schock, gekennzeichnet durch Vasodilatation, Hypotonie, die trotz Volumenpersistenz anhält, und Gewebehypoperfusion, die sich in erhöhten Laktatwerten widerspiegelt.

Definition

Gemäß dem Sepsis-3-Konsens ist der septische Schock eine Untergruppe der Sepsis, bei der die zugrunde liegenden Kreislauf- und zellulär-metabolischen Anomalien ausgeprägt genug sind, um die Mortalität erheblich zu erhöhen, klinisch identifiziert durch Sepsis mit persistierender Hypotonie, die Vasopressoren zur Aufrechterhaltung eines adäquaten mittleren arteriellen Drucks erfordert, zusammen mit einem erhöhten Serum-Laktat trotz adäquater Volumensubstitution.

Scope

Der Eintrag behandelt die Konsensdefinition des septischen Schocks, seine Stellung innerhalb des Sepsis-Spektrums, die ihn kennzeichnende distributive Pathophysiologie und die Entwicklung der Evidenz zur Reanimation. Es handelt sich um ein Referenzthema und enthält keine Schwellenwerte für Dosierungen, Flüssigkeitsvolumina oder individualisiertes Management.

Key concepts

• Dysregulierte Wirtsantwort auf Infektion
• Distributiver (vasodilatatorischer) Schock
• Vasopressor-abhängige Hypotonie
• Hyperlaktatämie als Perfusionsmarker
• Sepsis-3-Konsensdefinition
• Zielwert für den mittleren arteriellen Druck
• Fokus auf die Infektionsquelle und die Rolle der zeitnahen Versorgung

Mechanisms

Der septische Schock entsteht aus einer dysregulierten Reaktion auf eine Infektion, bei der entzündliche Mediatoren eine weit verbreitete Vasodilatation, erhöhte vaskuläre Permeabilität und mikrozirkulatorische Dysfunktion verursachen. Das Ergebnis ist ein Abfall des systemischen Gefäßwiderstands und eine Fehlverteilung des Blutflusses, sodass die Sauerstoffversorgung des Gewebes trotz eines oft normalen oder erhöhten Herzzeitvolumens unzureichend wird – das Kennzeichen des distributiven Schocks. Persistierende Hypotonie und Hyperlaktatämie spiegeln diese Hypoperfusion wider. Der Sepsis-3-Konsens hat den septischen Schock um diese zirkulatorischen und zellulär-metabolischen Anomalien herum neu definiert, anstatt sich auf die älteren Kriterien des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms zu stützen.

Clinical relevance

Der septische Schock ist ein Notfall mit hoher Mortalität, und das Verständnis seiner Definition und Physiologie ist die Grundlage dafür, wie Kliniker die schwersten Patienten mit Infektionen erkennen. Dieser Eintrag beschreibt das Konzept und die Evidenzbasis, einschließlich der Untersuchung von Reanimationsstrategien; es ist Referenzmaterial und stellt keine Behandlungsanweisungen für einzelne Patienten dar.

Epidemiology

Der septische Schock ist die häufigste Form des distributiven Schocks auf Intensivstationen und weist eine hohe Mortalität auf, die historisch je nach Population und Ära im Bereich von etwa einem Drittel bis über die Hälfte der Fälle lag. Die Inzidenzschätzungen variieren mit der verwendeten Definition und der Fallerfassung, und die Sepsis-3-Arbeit wurde teilweise durch die Notwendigkeit einer konsistenteren Identifizierung motiviert.

Evidence & guidelines

Die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign fassen die Evidenz zur Erkennung und Unterstützung von Patienten mit Sepsis und septischem Schock zusammen, und die Sepsis-3-Erklärung liefert die aktuelle Konsensdefinition. Rivers' Studie zur frühzeitigen zielgerichteten Therapie prägte eine Generation der Reanimationspraxis, und spätere Studien wie ProMISe (Mouncey et al., 2015) untersuchten die protokollierte Reanimation im Vergleich zur üblichen Versorgung. Diese Arbeiten werden hier zitiert, um die Evidenzlage zu beschreiben, nicht um ein Protokoll zu empfehlen.

History

Die Definitionen von Sepsis und septischem Schock haben sich im Laufe der Zeit erheblich verändert. Der Konsens der 1990er Jahre definierte Sepsis anhand von Kriterien des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms; Rivers' Studie zur frühzeitigen zielgerichteten Therapie aus dem Jahr 2001 lenkte dann die Aufmerksamkeit auf die frühe hämodynamische Reanimation. Im Jahr 2016 definierte der Sepsis-3-Konsens Sepsis als lebensbedrohliche Organfunktionsstörung aufgrund einer dysregulierten Wirtsantwort und charakterisierte den septischen Schock durch Vasopressor-abhängige Hypotonie und Hyperlaktatämie, und aufeinanderfolgende Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign haben die Empfehlungen zur unterstützenden Versorgung aktualisiert.

Debates

Verbessert eine protokollierte frühzeitige zielgerichtete Therapie die Ergebnisse im Vergleich zur üblichen Versorgung?

Rivers' Einzelzentrumsstudie berichtete über einen Mortalitätsvorteil durch ein protokolliertes Reanimationsbündel, aber spätere multizentrische Studien, einschließlich ProMISe, fanden keinen Vorteil einer streng protokollierten Versorgung gegenüber der zeitgenössischen üblichen Versorgung, was zu einer Verlagerung hin zu einer frühen Erkennung und individualisierten Reanimation anstelle eines festen Algorithmus führte.

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

Wie wird der septische Schock gemäß Sepsis-3 definiert?

Es handelt sich um eine Sepsis mit Kreislauf- und zellulär-metabolischen Anomalien, die schwerwiegend genug sind, um die Mortalität erheblich zu erhöhen, identifiziert durch persistierende Hypotonie, die Vasopressoren zur Aufrechterhaltung eines adäquaten mittleren arteriellen Drucks erfordert, plus ein erhöhtes Laktat trotz adäquater Flüssigkeitsreanimation.

Warum wird der septische Schock als distributiver Schock bezeichnet?

Weil der primäre Defekt ein Verlust des Gefäßtonus mit Fehlverteilung des Blutflusses ist, sodass die Gewebeperfusion unzureichend ist, obwohl das Herzzeitvolumen häufig normal oder hoch ist.