Sedierung, Analgesie und neuromuskuläre Blockade

Sedierung, Analgesie und neuromuskuläre Blockade sind die pharmakologischen Ansätze zur Kontrolle von Schmerz, Angst, Agitation und Bewegung bei kritisch kranken Patienten, insbesondere bei mechanisch beatmeten Patienten. Die moderne Intensivmedizin legt den Schwerpunkt darauf, Schmerzen zuerst zu behandeln, die leichteste wirksame Sedierung anzuwenden und neuromuskuläre Blockade-Mittel – die die Skelettmuskulatur lähmen, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen – spezifischen Indikationen vorzubehalten.

Definition

Sedierung, Analgesie und neuromuskuläre Blockade bezieht sich auf die Anwendung von analgetischen, sedierenden und paralytischen Medikamenten zur Schmerzlinderung, Reduzierung von Agitation und Kontrolle von Bewegungen bei kritisch kranken Patienten, titriert auf validierte Bewertungsziele, während – außer bei beabsichtigter Blockade – die Fähigkeit zur Beurteilung des Patienten erhalten bleibt.

Scope

Das Thema umfasst Analgesie, Sedierung und neuromuskuläre Blockade als integrierten Satz von Therapien in der Intensiv- und Notfallmedizin: das Prinzip der Analgesie-zuerst und der leichten Sedierung, die zur Titration verwendeten Bewertungsskalen, die Beziehung zu Delir und früher Mobilisierung sowie die besondere, risikoreiche Natur der neuromuskulären Blockade. Es handelt sich um eine Referenz- und Bildungsübersicht und bietet keine Dosierungs-, Mittelwahl- oder Behandlungsempfehlungen.

Core questions

• Wie unterscheiden sich Analgesie, Sedierung und neuromuskuläre Blockade in ihrer Wirkung auf Schmerz, Bewusstsein und Bewegung?
• Warum bevorzugt die aktuelle Intensivmedizin-Leitlinie Analgesie-zuerst und die leichteste wirksame Sedierungsstufe?
• Wie werden diese Therapien beurteilt und titriert, und warum wird die neuromuskuläre Blockade als besonders risikoreich eingestuft?

Key concepts

• Analgesie-zuerst (Analgosedierung)
• Leichte versus tiefe Sedierung
• Validierte Sedierungs- und Schmerzbewertungsskalen
• Delir und der PAD/PADIS-Rahmen
• Tägliche Sedierungsunterbrechung und spontanes Erwachen
• Neuromuskuläre Blockade-Mittel und Train-of-Four-Monitoring
• Erhalt des Bewusstseins während der Paralyse

Mechanisms

Analgetika lindern Schmerzen; Sedativa reduzieren Angst und Agitation und, bei tieferen Stufen, das Bewusstsein; neuromuskuläre Blockade-Mittel wirken an der neuromuskulären Endplatte, um die Skelettmuskulatur zu lähmen, ohne jegliche Auswirkung auf Bewusstsein oder Schmerz, weshalb Analgesie und Sedierung sie begleiten müssen. Leitlinien empfehlen, Schmerz und Sedierung mit validierten Skalen zu beurteilen und auf ein Ziel zu titrieren, wobei eine leichtere Sedierung und Strategien wie spontane Weckversuche bevorzugt werden, da tiefe Sedierung mit längerer Beatmungsdauer und mehr Delir assoziiert ist. Frühe Mobilisierungsprogramme, die auf eine leichtere Sedierung aufbauen, zeigten in randomisierten Studien eine Verbesserung der funktionellen Ergebnisse.

Clinical relevance

Diese Therapien sind zentral für die tägliche Arbeit der Intensivpflege: Schmerz und Sedierung werden wiederholt beurteilt und dokumentiert, die Sedierungstiefe ist mit der Beatmungsdauer und dem Delir verbunden, und die neuromuskuläre Blockade erfordert besondere Wachsamkeit, da ein gelähmter Patient Schmerz oder Bewusstsein nicht signalisieren kann und vollständig von adäquater Analgesie und Sedierung abhängt. Dieser Eintrag beschreibt, wie die Therapie organisiert und überwacht wird, und ist keine Quelle für Dosierungs- oder individualisierte Behandlungsratschläge.

Evidence & guidelines

Das Thema basiert auf den Leitlinien der Society of Critical Care Medicine zu Schmerz, Agitation und Delir (Barr et al., 2013) und deren Nachfolger, die Schmerz, Agitation/Sedierung, Delir, Immobilität und Schlaf abdecken (Devlin et al., 2018), zusammen mit randomisierten Studien zur frühen Mobilisierung während leichterer Sedierung. Dies sind Referenzquellen, die beschreiben, wie die Versorgung im Allgemeinen organisiert ist, und keine Direktiven für einen einzelnen Patienten.

History

Die frühe Intensivmedizin verwendete oft eine tiefe, kontinuierliche Sedierung. Zunehmende Evidenz, dass leichtere Sedierung, tägliche Unterbrechung und frühe Mobilisierung die Beatmungsdauer verkürzen und das Delir reduzieren, verlagerte die Praxis hin zu einem Analgesie-zuerst-, Beurteilen-und-Titrieren-Modell. Diese Entwicklung spiegelt sich im Übergang von den Leitlinien zu Schmerz-Agitation-Delir von 2013 zu den umfassenderen PADIS-Leitlinien von 2018 wider.

Debates

Wie leicht sollte die routinemäßige Intensivstationssedierung sein?

Leitlinien bevorzugen die leichteste wirksame Sedierung und strukturiertes Erwachen, wobei eine tiefere Sedierung mit längerer Beatmungsdauer und mehr Delir verbunden ist, aber die optimale Tiefe für einen bestimmten Patienten und das beste Mittel, um diese zu erreichen, bleiben Gegenstand des klinischen Urteils.

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen Sedierung und neuromuskulärer Blockade?

Sedierung reduziert Angst, Agitation und, bei tieferen Stufen, das Bewusstsein. Neuromuskuläre Blockade lähmt die Skelettmuskulatur, beeinflusst aber Bewusstsein oder Schmerz überhaupt nicht. Aus diesem Grund muss ein Patient, der ein Paralytikum erhält, auch eine adäquate Analgesie und Sedierung erhalten, da er sich nicht bewegen oder Distress signalisieren kann.

Warum empfehlen aktuelle Leitlinien eine leichtere Sedierung?

Eine leichtere, sorgfältig titrierte Sedierung wurde im Vergleich zur routinemäßigen tiefen Sedierung mit einer kürzeren Beatmungsdauer und weniger Delir assoziiert. Leitlinien betonen daher, Schmerzen zuerst zu behandeln und die niedrigste wirksame Sedierungsstufe anzuwenden, beurteilt mit validierten Skalen.