Pneumothorax

Ein Pneumothorax ist das Vorhandensein von Luft im Pleuraspalt – dem Raum zwischen Lunge und Brustwand –, wodurch der normale Unterdruck, der die Lunge ausgedehnt hält, aufgehoben wird und die Lunge teilweise oder vollständig kollabieren kann. Er reicht von einer kleinen, selbstlimitierenden Ansammlung bis zu einem lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax, der Herz und große Gefäße komprimiert.

Definition

Ein Pneumothorax ist eine abnormale Ansammlung von Luft in der Pleurahöhle, die zum Verlust des negativen Pleuradrucks führt, der normalerweise die Lunge an der Brustwand hält, und einen teilweisen oder vollständigen Lungenkollaps verursacht.

Scope

Dieses Thema behandelt, was ein Pneumothorax ist, wie er klassifiziert wird (spontan versus traumatisch oder iatrogen, primär versus sekundär und die spezielle Kategorie des Spannungspneumothorax), den Mechanismus, durch den Luft in den Pleuraspalt gelangt, und die konzeptionelle Grundlage seiner Beurteilung. Es handelt sich um einen Referenz- und Bildungsbeitrag und bietet keine Management-Schwellenwerte oder prozedurale Anweisungen für einzelne Patienten.

Core questions

• Ist der Pneumothorax spontan, traumatisch oder iatrogen?
• Ist er primär (keine offensichtliche Lungenerkrankung) oder sekundär (zugrunde liegende Lungenerkrankung)?
• Gibt es physiologische Beeinträchtigungen, die auf einen Spannungspneumothorax hindeuten?
• Welche Bildgebung bestätigt das Vorhandensein und Ausmaß der Pleuraluft?

Key concepts

• Luft im Pleuraspalt und Verlust des negativen Pleuradrucks
• Primärer Spontanpneumothorax
• Sekundärer Spontanpneumothorax
• Traumatischer und iatrogener Pneumothorax
• Spannungspneumothorax
• Subpleurale Blebs und Bullae
• Röntgen-Thorax und Thoraxultraschall
• Nadelaspiration und interkostale Thoraxdrainage

Mechanisms

Der Pleuraspalt weist normalerweise einen geringen Unterdruck auf, der die elastische Lunge gegen die Brustwand ausgedehnt hält. Wenn eine Verbindung zwischen den Atemwegen oder Alveolen und dem Pleuraspalt (wie bei der Ruptur einer subpleuralen Bleb) oder zwischen dem Pleuraspalt und der Außenluft (wie bei einer penetrierenden Brustverletzung) entsteht, tritt Luft ein und der Pleuradruck steigt in Richtung des atmosphärischen Drucks an; der elastische Rückzug der Lunge zieht sie dann nach innen und sie kollabiert. Der primäre Spontanpneumothorax entsteht charakteristischerweise durch die Ruptur kleiner subpleuraler Blebs bei ansonsten gesunden, oft großen und schlanken Personen, während der sekundäre Spontanpneumothorax eine Komplikation einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung wie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung darstellt. Ein Spannungspneumothorax entwickelt sich, wenn ein Einwegventilmechanismus Luft progressiv unter positivem Druck ansammeln lässt, wodurch mediastinale Strukturen verschoben und der venöse Rückfluss sowie das Herzzeitvolumen beeinträchtigt werden.

Clinical relevance

Ein Pneumothorax ist eine erkennbare Ursache für akute Atemnot und pleuritische Brustschmerzen, und der Spannungspneumothorax ist ein physiologischer Notfall, dessen Konzept unter anderem dazu dient, auf seine Dringlichkeit hinzuweisen. Dieser Eintrag beschreibt, wie ein Pneumothorax zur Referenz und Bildung kategorisiert und verstanden wird; er ist keine Quelle für Entscheidungsregeln bezüglich Beobachtung, Aspiration oder Drainage bei einem spezifischen Patienten.

Epidemiology

Der primäre Spontanpneumothorax tritt am häufigsten bei jüngeren Menschen auf, mit einer deutlichen männlichen Prädominanz, und ist stark mit dem Rauchen assoziiert; der sekundäre Spontanpneumothorax tritt bei älteren Menschen mit etablierter Lungenerkrankung auf und ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Der iatrogene Pneumothorax, zum Beispiel nach zentraler Venenkatheterisierung oder Lungenbiopsie, ist eine weitere wichtige Ursache, deren Häufigkeit die prozedurale Praxis widerspiegelt.

Evidence & guidelines

Die Leitlinie der British Thoracic Society zur Pleuraleerkrankung bei Spontanpneumothorax (MacDuff et al., 2010) und die begleitende Leitlinie zu Pleurapunktionen und Thoraxultraschall (Havelock et al., 2010) fassen langjährige Praktiken zusammen. Neuere randomisierte Evidenz, insbesondere die konservativ-versus-interventionelle Studie von Brown et al. (2020), hat eine Neubewertung der Herangehensweise an einige unkomplizierte primäre Spontanpneumothoraces angestoßen. Leitlinien entwickeln sich weiter und werden hier nur zur Orientierung, nicht als Anweisung, beschrieben.

History

Der Pneumothorax wurde im frühen 20. Jahrhundert, vor der Entwicklung wirksamer medikamentöser Therapien, einst absichtlich als Behandlung für Lungentuberkulose (künstlicher Pneumothorax) induziert. Das moderne Verständnis definierte ihn als pathologische Ansammlung von Pleuraluft neu, und aufeinanderfolgende Fachgesellschaftsleitlinien kodifizierten seine Klassifikation und einen abgestuften Ansatz zur Beurteilung, wobei Thoraxultraschall und randomisierte Studien in jüngerer Zeit die Art und Weise seiner Bewertung verfeinert haben.

Debates

Wie aggressiv sollte ein unkomplizierter primärer Spontanpneumothorax behandelt werden?

Langjährige Praxis favorisierte eine Intervention zur Reexpansion der Lunge, doch randomisierte Evidenz, die darauf hindeutet, dass eine konservative Beobachtung bei ausgewählten primären Spontanpneumothoraces nicht unterlegen sein kann, hat die Debatte darüber, wann eine Intervention notwendig ist, neu entfacht.

Key figures

• Andrew MacDuff
• Simon G. A. Brown
• David Feller-Kopman
• Richard W. Light

Seminal works

• macduff-2010
• brown-2020

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen primärem und sekundärem Spontanpneumothorax?

Ein primärer Spontanpneumothorax tritt ohne klinisch ersichtliche zugrunde liegende Lungenerkrankung auf, typischerweise durch die Ruptur kleiner subpleuraler Blebs, während ein sekundärer Spontanpneumothorax eine etablierte Lungenerkrankung wie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung kompliziert und tendenziell schwerwiegender ist.

Warum ist ein Spannungspneumothorax gefährlich?

Bei einem Spannungspneumothorax lässt ein Einwegventil Pleuraluft unter positivem Druck ansammeln, was das Mediastinum verschieben und den venösen Rückfluss zum Herzen beeinträchtigen kann, wodurch das Herzzeitvolumen reduziert wird; er wird als physiologischer Notfall angesehen.