Pleuraergussinfektion und Empyem

Eine Pleuraergussinfektion ist eine Infektion des Pleuraraums, die sich meist als Komplikation einer Pneumonie entwickelt und sich von einem unkomplizierten parapneumonischen Erguss über einen komplizierten Erguss bis hin zu einem Empyem – eitrigem Sekret in der Pleurahöhle – erstreckt. Es handelt sich um einen ernsten Zustand, da infizierte Pleuraflüssigkeit dazu neigt, sich abzukapseln und zu fibrosieren, und ihre Beseitigung schwierig sein kann.

Definition

Eine Pleuraergussinfektion ist das Vorhandensein einer Infektion im Pleuraraum; ein Empyem ist ihre fortgeschrittene Form, definiert durch das Vorhandensein von Eiter oder von Organismen im Gram-Test oder in der Kultur der Pleuraflüssigkeit. Ein komplizierter parapneumonischer Erguss ist ein infizierter Erguss (oft mit niedrigem pH-Wert und Glukosegehalt der Pleuraflüssigkeit und hoher LDH), der im Allgemeinen eine Drainage erfordert, noch bevor offener Eiter vorhanden ist.

Scope

Dieses Thema behandelt, was eine Pleuraergussinfektion und ein Empyem sind, das Spektrum von parapneumonisch bis Empyem, die Mikrobiologie und die Merkmale der Pleuraflüssigkeit, die eine Infektion kennzeichnen, sowie die konzeptionelle Grundlage der Drainage. Es ist ein Referenz- und Bildungsbeitrag, kein Protokoll für die Antibiotikawahl, den Drainagezeitpunkt oder die Operation bei einem einzelnen Patienten.

Core questions

• Wo im parapneumonischen bis Empyem-Spektrum liegt der Erguss?
• Deuten das Aussehen, der pH-Wert und die Mikrobiologie der Pleuraflüssigkeit auf eine Infektion hin, die eine Drainage erfordert?
• Welche Organismen sind beteiligt und wie unterscheiden sich ambulant und nosokomial erworbene Infektionen?
• Wie beeinflussen Abkapselung und Fibrose den Ansatz zur Beseitigung des Pleuraraums?

Key concepts

• Parapneumonischer Erguss
• Komplizierter parapneumonischer Erguss
• Empyem (Eiter im Pleuraraum)
• pH-Wert, Glukose und LDH der Pleuraflüssigkeit bei Infektion
• Abkapselung und fibröse Septierung
• Ambulant versus nosokomial erworbene Pleuraergussinfektion
• Thoraxdrainage
• Intrapleurale fibrinolytische Therapie

Mechanisms

Die meisten Pleuraergussinfektionen beginnen, wenn eine Pneumonie einen sterilen, exsudativen parapneumonischen Erguss hervorruft; wenn Bakterien in den Pleuraraum eindringen, wird der Erguss infiziert und tritt in eine fibrinopurulente Phase ein, in der Fibrin abgelagert wird, die Flüssigkeit in separate Taschen abgekapselt wird und der pH-Wert und der Glukosegehalt der Pleuraflüssigkeit sinken, während die LDH ansteigt, da Bakterien und Neutrophile Substrat verbrauchen. Unbehandelt kann der Prozess zu einer Organisationsphase fortschreiten, in der sich eine dicke fibröse Schicht über der Lunge bildet und deren Ausdehnung einschränkt. Die Mikrobiologie unterscheidet sich von der Pneumonie und von ambulant erworbenen zu nosokomialen Erkrankungen, wobei bei ambulant erworbenen Infektionen häufig Streptokokken und Anaerobier und bei nosokomialen Infektionen Staphylokokken und gramnegative Organismen beteiligt sind. Da abgekapselte, infizierte Flüssigkeit schlecht abfließt, ist der Abbau von Fibrinsepta ein zentrales Problem bei der Beseitigung eines Empyems.

Clinical relevance

Eine Pleuraergussinfektion ist eine wichtige Komplikation der Pneumonie, die eine erhebliche Mortalität aufweist und häufig eine langwierige Behandlung erfordert, und das Erkennen des parapneumonischen bis Empyem-Spektrums ist Teil des Verständnisses, wie Atemwegsinfektionen bewertet werden. Dieser Eintrag beschreibt das Konzept und seine Evidenzbasis zu Referenz- und Bildungszwecken; er liefert keine Antibiotikaregime, Drainageschwellenwerte oder chirurgische Indikationen für einen einzelnen Patienten.

Epidemiology

Pleuraergussinfektionen komplizieren einen erheblichen Teil der Pneumonie-Aufnahmen und ihre Inzidenz wurde in einigen Umgebungen als steigend berichtet, wobei sowohl Kinder als auch Erwachsene betroffen sind, mit höherem Risiko an den Extremen des Alters und bei Personen mit Komorbiditäten. Die Ergebnisse bleiben ernst, wobei ein signifikanter Anteil der Erwachsenen trotz Behandlung eine chirurgische Drainage benötigt oder stirbt.

Evidence & guidelines

Die Leitlinie der British Thoracic Society zur Pleuraleberkrankung bei Pleuraergussinfektion (Davies et al., 2010) beschreibt das parapneumonische bis Empyem-Spektrum und die Begründung für die Drainage. Randomisierte Studien prägten die Rolle intrapleuraler Mittel: Die MIST1-Studie (Maskell et al., 2005) ergab, dass intrapleurale Streptokinase allein die Ergebnisse nicht verbesserte, während die MIST2-Studie (Rahman et al., 2011) zeigte, dass die Kombination von intrapleuralem Gewebeplasminogenaktivator und DNase die Drainage der Pleuraflüssigkeit verbesserte. Die Analyse der Pleuraflüssigkeit zur Identifizierung infizierter Ergüsse baut auf dem Exsudat-Framework von Light et al. (1972) auf. Leitlinien ändern sich im Laufe der Zeit und werden hier nur zur Orientierung zusammengefasst.

History

Die Drainage von Eiter aus der Brust gehört zu den ältesten aufgezeichneten chirurgischen Eingriffen, die im Hippokratischen Korpus beschrieben sind. Die moderne Ära brachte die systematische Analyse der Pleuraflüssigkeit, die Anerkennung eines abgestuften parapneumonischen bis Empyem-Spektrums und kontrollierte Studien zur intrapleuralen Therapie, die klärten, welche Mittel zur Beseitigung infizierter, abgekapselter Flüssigkeit beitragen, was in Gesellschaftsleitlinien mündete, die die zeitgenössische Bewertung strukturieren.

Debates

Welche Rolle spielt die intrapleurale fibrinolytische und Enzymtherapie?

Nachdem ein einzelnes fibrinolytisches Mittel in MIST1 die Ergebnisse nicht verbessern konnte, zeigte die MIST2-Studie, dass die Kombination von Gewebeplasminogenaktivator und DNase die Drainage verbesserte; der Stellenwert dieser Kombination im Verhältnis zur frühen Operation und die Patientenselektion dafür bleiben Gegenstand der laufenden Diskussion.

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einem parapneumonischen Erguss und einem Empyem?

Ein parapneumonischer Erguss ist Pleuraflüssigkeit, die sich neben einer Pneumonie bildet und steril und unkompliziert sein kann; ein Empyem ist das fortgeschrittene, infizierte Ende dieses Spektrums, definiert durch offenen Eiter oder Organismen im Pleuraraum, wobei ein komplizierter parapneumonischer Erguss dazwischen liegt.

Warum ist ein Empyem schwer zu behandeln?

Infizierte Pleuraflüssigkeit neigt dazu, durch Fibrin in separate Taschen abgekapselt zu werden und kann eine dicke fibröse Schicht über der Lunge hinterlassen, so dass sie schlecht abfließt; ihre Beseitigung erfordert oft eine effektive Drainage und in einigen Fällen Maßnahmen zum Abbau der Abkapselungen oder eine Operation.