Pleuraerguss

Ein Pleuraerguss ist eine abnormale Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt, dem dünnen Raum zwischen der das Lungengewebe bedeckenden Membran und der die Brustwand auskleidenden Membran. Er ist eine der häufigsten Manifestationen einer Pleuraleiden und ein Zeichen für einen zugrunde liegenden Prozess – kardial, infektiös, maligne oder anderweitig – und keine eigenständige Krankheit.

Definition

Ein Pleuraerguss ist das Vorhandensein einer abnormalen Flüssigkeitsmenge in der Pleurahöhle, klassifiziert als Transsudat (ein proteinarmes Ultrafiltrat, das veränderte hydrostatische oder onkotische Drücke widerspiegelt) oder als Exsudat (eine proteinreiche Flüssigkeit, die eine erhöhte Kapillarpermeabilität oder eine beeinträchtigte lymphatische Drainage widerspiegelt).

Scope

Dieses Thema behandelt, was ein Pleuraerguss ist, den Rahmen der Transsudat-versus-Exsudat-Klassifikation zur Eingrenzung seiner Ursache, die Hauptursachen in jeder Kategorie und die diagnostische Rolle der Pleurapunktatanalyse. Es ist ein Referenz- und Bildungsbeitrag zum Konzept und seiner Bewertung, kein Protokoll zur Behandlung von Flüssigkeit bei einem einzelnen Patienten.

Core questions

• Ist der Erguss ein Transsudat oder ein Exsudat?
• Welcher zugrunde liegende systemische oder lokale Prozess produziert die Flüssigkeit?
• Welche Informationen liefert die Pleurapunktatanalyse (Zellzahl, Chemie, Zytologie, Mikrobiologie)?
• Ist der Erguss benigne, infiziert oder maligne?

Key concepts

• Transsudat versus Exsudat
• Lights Kriterien (Pleura-zu-Serum-Protein- und LDH-Verhältnisse)
• Thorakozentese und Pleurapunktatanalyse
• Herzinsuffizienz als führende transsudative Ursache
• Parapneumonischer Erguss
• Maligner Pleuraerguss
• Pleuraflüssigkeits-pH, Glukose und LDH

Mechanisms

Pleuraflüssigkeit wird normalerweise durch Filtration aus den Mikrovaskulaturen der parietalen Pleura produziert und von den Lymphgefäßen der parietalen Pleura resorbiert. Ein Transsudat sammelt sich an, wenn systemische Faktoren – erhöhter systemischer oder pulmonaler Venendruck oder niedriger Plasmaonkotischer Druck – dieses Gleichgewicht zugunsten der Filtration verschieben, während die Pleuramembranen intakt bleiben, wie bei Herzinsuffizienz oder Hypoalbuminämie. Ein Exsudat sammelt sich an, wenn eine lokale Erkrankung die Kapillarpermeabilität erhöht oder den Lymphabfluss blockiert, wie bei Infektionen, Malignomen oder Lungenembolien. Lights Kriterien trennen die beiden: Ein Erguss wird als exsudativ klassifiziert, wenn das Verhältnis von Pleuraflüssigkeit zu Serumprotein 0,5 übersteigt, das Verhältnis von Pleuraflüssigkeit zu Serum-LDH 0,6 übersteigt oder die Pleuraflüssigkeits-LDH zwei Drittel der oberen Normgrenze der Serum-LDH übersteigt.

Clinical relevance

Die Bestimmung, ob ein Erguss transsudativ oder exsudativ ist, ist der erste analytische Schritt, der eine breite Differentialdiagnose eingrenzt und weitere Untersuchungen lenkt, und die Pleurapunktatanalyse führt häufig zur Diagnose. Dieser Eintrag erläutert den konzeptionellen Rahmen und ist keine Quelle für Entscheidungsschwellenwerte für Probenentnahme, Drainage oder Behandlung bei einem bestimmten Patienten.

Epidemiology

Pleuraergüsse sind häufig, und ihre Hauptursachen sind in vielen Fällen kongestive Herzinsuffizienz (typischerweise transsudativ) sowie Pneumonie und Malignität (typischerweise exsudativ); die relative Häufigkeit jeder Ursache hängt von der untersuchten Population ab. Ein maligner Pleuraerguss ist eine wichtige exsudative Ursache und Gegenstand spezieller Fachgesellschaftsleitlinien.

Evidence & guidelines

Lights Kriterien von 1972 bleiben der Referenzstandard zur Unterscheidung von Transsudaten und Exsudaten. Für den malignen Pleuraerguss fasst die gemeinsame Stellungnahme der European Respiratory Society und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (Bibby et al., 2018) die Evidenz zusammen, und randomisierte Daten wie der TIME2-Vergleich von Dauerpleurakathetern mit Talkumpleurodese (Bhatnagar et al., 2018) informieren über die Behandlung rezidivierender Ergüsse. Leitlinienempfehlungen ändern sich im Laufe der Zeit und werden hier nur zur Orientierung zusammengefasst.

History

Vor 1972 basierte die Trennung von Pleuraflüssigkeit in Transsudat und Exsudat auf inkonsistenten Einzelmessungen wie dem spezifischen Gewicht. Der Ansatz von Light und Kollegen mit kombinierten Kriterien verlieh der Unterscheidung eine reproduzierbare, auf mehreren Tests basierende Grundlage, die ein halbes Jahrhundert überdauert hat und die moderne Bewertung von Ergüssen strukturiert.

Debates

Wie sollte ein Erguss behandelt werden, der durch Lights Kriterien falsch klassifiziert wurde?

Lights Kriterien sind sensitiv für Exsudate, können aber einige Transsudate (z. B. bei diuretisch behandelter Herzinsuffizienz) als Exsudate falsch klassifizieren; ergänzende Maßnahmen wie der Serum-zu-Pleuraflüssigkeits-Albumin-Gradient werden als Wege zur Reduzierung dieser Fehlklassifikation diskutiert.

Key figures

• Richard W. Light
• David Feller-Kopman

Seminal works

• light-1972
• feller-kopman-2018

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einem Transsudat und einem Exsudat?

Ein Transsudat ist eine proteinarme Flüssigkeit, die sich ansammelt, wenn hydrostatische oder onkotische Drücke verändert sind, während die Pleura intakt bleibt (z. B. bei Herzinsuffizienz), während ein Exsudat eine proteinreiche Flüssigkeit ist, die aus lokaler Entzündung, Infektion oder Malignität resultiert. Lights Kriterien werden verwendet, um sie zu unterscheiden.

Warum wird Pleuraflüssigkeit entnommen?

Die Analyse der Pleuraflüssigkeit – ihres Proteins und der LDH, der Zellzahl, der Zytologie und der Mikrobiologie – hilft, den Erguss zu klassifizieren und oft die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren, weshalb die Thorakozentese bei der Bewertung eines undiagnostizierten Ergusses von zentraler Bedeutung ist.