Osteomyelitis und nekrotische Knochenkomplikationen

Die Osteomyelitis der Kiefer ist eine Entzündung des Mark- und Kortikalknochens, die meist von einer sich ausbreitenden odontogenen Infektion ausgeht und chronisch werden kann, wobei abgestorbener Knochen (Sequester) innerhalb von reaktivem neu gebildetem Knochen (Involukrum) entsteht. Neben der klassischen infektiösen Osteomyelitis sind die Kiefer von nekrotischen Knochenerkrankungen betroffen, die nicht primär infektiösen Ursprungs sind – die Osteoradionekrose nach Kopf-Hals-Bestrahlung und die medikamentenassoziierte Osteonekrose nach antiresorptiver oder antiangiogener Therapie –, welche in diesem Thema voneinander abgegrenzt werden.

Definition

Die Kieferosteomyelitis ist ein entzündlicher, meist infektiöser Prozess des Kieferknochenmarks und der Kortikalis, der Sequester bilden und chronisch werden kann; nekrotische Knochenkomplikationen (Osteoradionekrose, medikamentenassoziierte Osteonekrose) sind freiliegender, avitaler Knochen, der hauptsächlich auf eine beeinträchtigte Knochenvaskularität oder einen gestörten Knochenumbau zurückzuführen ist und nicht auf eine primäre Infektion.

Scope

Das Thema behandelt die infektiöse Osteomyelitis der Kiefer (akut und chronisch) und die wichtigsten nekrotischen Knochenkomplikationen: Osteoradionekrose und medikamentenassoziierte Kieferosteonekrose. Es beschreibt die Pathophysiologie und Klassifikation und gibt keine stadienbasierte Behandlung, hyperbaren Sauerstoff oder chirurgische Empfehlungen für Einzelpersonen.

Core questions

• Wie führt eine odontogene Infektion zu einer Osteomyelitis des Kiefers?
• Was unterscheidet die akute von der chronischen und die eitrige von der sklerosierenden Osteomyelitis?
• Wie unterscheiden sich Osteoradionekrose und medikamentenassoziierte Osteonekrose von der infektiösen Osteomyelitis?
• Welche Rolle spielen Sequester und Involukrum bei der chronischen Kieferosteomyelitis?

Key concepts

• Akute versus chronische Osteomyelitis
• Eitrige versus sklerosierende Osteomyelitis
• Sequester und Involukrum
• Markknocheninfektion und Ischämie
• Osteoradionekrose
• Medikamentenassoziierte Kieferosteonekrose (MRONJ)
• Hypovaskuläres-hypozelluläres-hypoxisches Gewebe

Mechanisms

Infektiöse Osteomyelitis beginnt in der Regel, wenn eine odontogene Infektion in die Markräume gelangt; entzündliches Exsudat erhöht den intramedullären Druck, komprimiert und thrombosiert Gefäße und führt zu Ischämie und Nekrose von Knochensegmenten. Nekrotischer Knochen löst sich als Sequester ab, während das Periost reaktiven neuen Knochen (Involukrum) bildet, und der Prozess kann als chronisch eitrige oder, bei dichter knöcherner Reaktion, als sklerosierende Osteomyelitis persistieren (Baltensperger & Eyrich, 2009). Die Osteoradionekrose folgt einem anderen Weg: Bestrahlung erzeugt hypovaskulären, hypozellulären, hypoxischen Knochen, der sich nicht selbst erhalten oder reparieren kann, so dass ein geringfügiges Trauma nicht heilenden Knochen freilegen kann, ein Modell, das von Marx (1983) artikuliert wurde. Die medikamentenassoziierte Kieferosteonekrose ist mit antiresorptiven (Bisphosphonat, Denosumab) und antiangiogenen Wirkstoffen verbunden, die den Knochenumbau und die Blutversorgung unterdrücken, was zu freiliegendem, avitalem Kieferknochen führt, der sekundär infiziert werden kann (Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Diese Knochenerkrankungen liegen an der Schnittstelle von Zahnmedizin, Onkologie und Infektionskrankheiten, und die Unterscheidung zwischen infektiöser Osteomyelitis und strahlen- oder medikamenteninduzierter Nekrose ist grundlegend für die Interpretation der Literatur über Kieferknochenerkrankungen. Der Eintrag ist eine deskriptive Referenz zur Pathophysiologie und Klassifikation; er bietet keine stadienbasierte oder individualisierte Behandlung.

Epidemiology

Die akute infektiöse Osteomyelitis der Kiefer ist selten geworden, wo zahnärztliche Versorgung und Antibiotika zugänglich sind, und sie betrifft den Unterkiefer weitaus häufiger als den Oberkiefer, da der Unterkiefer dichter und weniger vaskularisiert ist. Die Osteoradionekrose tritt bei einer Minderheit von Patienten nach Kopf-Hals-Bestrahlung auf, wobei das Risiko mit der Dosis und dem Zahnstatus zusammenhängt, während die medikamentenassoziierte Osteonekrose insgesamt vergleichsweise selten ist, aber bei Onkologiepatienten unter hochdosierten intravenösen Antiresorptiva häufiger vorkommt als bei Patienten unter niedrigdosierter Therapie gegen Osteoporose (Ruggiero, 2022).

History

Die Kieferosteomyelitis war in der präantibiotischen Ära eine gefürchtete, oft entstellende Komplikation von Zahninfektionen, und ihre Klassifikation in akute, chronisch eitrige und sklerosierende Formen reifte im Laufe des zwanzigsten Jahrhunderts. Marx' Rekonzeptualisierung der Osteoradionekrose von 1983 als ein hypovaskuläres-hypozelluläres-hypoxisches Gewebeproblem und nicht als eine einfache Infektion von bestrahltem Knochen, hat diesen Zustand neu definiert. Die Anerkennung der Osteonekrose im Zusammenhang mit antiresorptiven und antiangiogenen Medikamenten in den 2000er Jahren fügte eine eigenständige, medikamentenassoziierte Kategorie hinzu, die in aufeinanderfolgenden Positionspapieren kodifiziert wurde.

Debates

Ist die Osteoradionekrose primär eine Infektion oder ein vaskuläres Gewebeversagen?

Marx' hypovaskuläres-hypozelluläres-hypoxisches Modell definierte die Osteoradionekrose als ein Problem von bestrahltem, schlecht perfundiertem Knochen und nicht als eine primäre Knocheninfektion, eine Neudefinition, die die Konzeption und Diskussion des Zustands prägte.

Key figures

• Robert E. Marx
• Salvatore L. Ruggiero
• Marc M. Baltensperger

Seminal works

• marx-1983
• ruggiero-2022
• baltensperger-2009

Frequently asked questions

Warum betrifft die Kieferosteomyelitis den Unterkiefer häufiger als den Oberkiefer?

Der Unterkiefer hat dichteren, kompakteren Knochen mit einer relativ begrenzten Blutversorgung, so dass sich Infektionen und die daraus resultierende Ischämie dort leichter etablieren und aufrechterhalten lassen als im besser vaskularisierten Oberkiefer.

Wie unterscheidet sich die medikamentenassoziierte Kieferosteonekrose von der infektiösen Osteomyelitis?

Die medikamentenassoziierte Osteonekrose ist ein freiliegender, avitaler Kieferknochen, der mit antiresorptiven oder antiangiogenen Medikamenten in Verbindung gebracht wird, die den Knochenumbau und die Vaskularität unterdrücken; eine Infektion kann sekundär sein, während die klassische Osteomyelitis eine primär infektiöse Entzündung des Knochens ist.