Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (chirurgisch)

Die chirurgische Behandlung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen befasst sich mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, wenn die medikamentöse Therapie versagt oder Komplikationen auftreten. Obwohl es sich um chronische Erkrankungen handelt, die primär medikamentös behandelt werden, benötigt ein erheblicher Anteil der Patienten letztendlich eine Operation. Die chirurgischen Ziele unterscheiden sich je nach Erkrankung: Bei Colitis ulcerosa kann die Operation die Dickdarmerkrankung heilen, während bei Morbus Crohn, der den gesamten Darm betreffen kann, die Chirurgie eher auf Komplikationen und Krankheitssegmente abzielt als auf eine Heilung.

Definition

Chirurgische chronisch-entzündliche Darmerkrankungen beziehen sich auf die operative Behandlung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, einschließlich der Resektion erkrankter Darmabschnitte, der Behandlung von Komplikationen wie Strikturen, Fisteln, Abszessen und Perforationen, der restaurativen Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa und der Chirurgie bei medizinisch refraktärer Erkrankung oder neoplastischen Veränderungen.

Scope

Dieser Eintrag beschreibt die Rolle der Chirurgie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, die kontrastierenden chirurgischen Philosophien bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, die wichtigsten Operationen wie die restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose und die begrenzte Resektion bei Morbus Crohn sowie die Indikationen, die Patienten zur Operation führen, einschließlich des Versagens der medikamentösen Therapie, von Komplikationen und Dysplasien. Es handelt sich um eine Referenzbeschreibung und bietet keine Behandlungsprotokolle oder individualisierte Ratschläge.

Core questions

• Wie unterscheiden sich die chirurgischen Ziele bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn?
• Was sind die Hauptindikationen für eine Operation bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen?
• Was ist eine restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose?
• Wann könnte eine frühere Operation einer eskalierenden medikamentösen Therapie vorzuziehen sein?

Key concepts

• Colitis ulcerosa versus Morbus Crohn
• Restaurative Proktokolektomie
• Ileoanale Pouch-Anastomose
• Darmerhaltende Resektion
• Strikturoplastik
• Medizinisch refraktäre Erkrankung
• Dysplasie und kolorektales Krebsrisiko
• Toxisches Megakolon

Mechanisms

Da Colitis ulcerosa auf Dickdarm und Rektum beschränkt ist, kann die Entfernung von Dickdarm und Rektum die Krankheit eliminieren, und die Kontinuität wird üblicherweise durch die Konstruktion eines Pouches aus dem terminalen Ileum, der mit dem Anus verbunden wird (ileoanale Pouch-Anastomose), wiederhergestellt; die langjährige Entzündung erhöht auch das Risiko für kolorektalen Krebs, sodass Dysplasie eine Indikation für eine Operation darstellt (Ungaro et al., 2017). Morbus Crohn kann jeden Teil des Darms betreffen und neigt zu Rezidiven, daher zielt die Chirurgie darauf ab, Komplikationen – Strikturen, Fisteln, Abszesse, Perforationen – zu behandeln, während die Darmlänge erhalten bleibt, indem begrenzte Resektionen oder Strikturoplastiken anstelle eines Heilungsversuchs eingesetzt werden; randomisierte Studien deuten darauf hin, dass eine frühe laparoskopische Ileozökalresektion eine vernünftige Alternative zur Eskalation der Biologika-Therapie bei begrenztem terminalem Ileum-Morbus Crohn ist (Ponsioen et al., 2017). Indikationen für eine Operation bei beiden Krankheiten umfassen das Versagen oder die Unverträglichkeit der medikamentösen Therapie und akute Komplikationen wie das toxische Megakolon, und die operativen Ergebnisse werden nach dem Clavien-Dindo-System bewertet (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

Die Chirurgie ist ein integraler Bestandteil der multidisziplinären Versorgung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, und das Verständnis, wann und warum eine Operation durchgeführt wird, ist wichtig, um zu beurteilen, wie chirurgische und medizinische Behandlung über den langen Verlauf dieser Krankheiten koordiniert werden. Dieser Eintrag ist informativ und beschreibend und dient nicht als Grundlage für individuelle Diagnose- oder Behandlungsentscheidungen.

Epidemiology

Ein beträchtlicher Anteil der Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen unterzieht sich im Laufe ihres Lebens einer Operation, historisch gesehen häufiger bei Morbus Crohn, der zu Rezidiven und Komplikationen neigt; die Einführung biologischer Therapien hat den Bedarf an Operationen verändert, aber nicht beseitigt, und der relative Zeitpunkt der medizinischen und chirurgischen Behandlung bleibt eine aktive Frage (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017).

History

Die Chirurgie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen entwickelte sich von der totalen Proktokolektomie mit permanenter Ileostomie hin zu restaurativen Verfahren, insbesondere der ileoanalen Pouch-Anastomose, die die Kontinuität nach einer Kolektomie bei Colitis ulcerosa erhalten konnte. Bei Morbus Crohn führte die Erkenntnis der rezidivierenden, panenterischen Natur der Krankheit zu einer Verlagerung von ausgedehnten Resektionen hin zu darmerhaltenden Strategien. Das Aufkommen biologischer Therapien verschob die Schwelle für Operationen, und Studien wie LIR!C haben den Stellenwert der frühen Chirurgie im Verhältnis zur medizinischen Eskalation neu bewertet.

Debates

Frühe Operation versus medizinische Eskalation bei begrenztem Morbus Crohn

Bei begrenztem terminalem Ileum-Morbus Crohn deuten randomisierte Studien darauf hin, dass eine laparoskopische Ileozökalresektion eine vernünftige Alternative zum Beginn oder zur Eskalation einer Biologika-Therapie ist, was eine Debatte darüber auslöst, wie früh eine Operation im Verhältnis zu einer längeren medikamentösen Behandlung angeboten werden sollte.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

Kann eine Operation chronisch-entzündliche Darmerkrankungen heilen?

Eine Operation kann die Dickdarmerkrankung bei Colitis ulcerosa beseitigen und ist in diesem Sinne potenziell heilend für den Dickdarm, während Morbus Crohn überall im Darm wieder auftreten kann, sodass die Operation Komplikationen und Krankheitssegmente behandelt, anstatt sie zu heilen.

Was ist eine ileoanale Pouch-Anastomose?

Es ist eine Operation, die oft nach der Entfernung von Dickdarm und Rektum bei Colitis ulcerosa angewendet wird, bei der ein Reservoir aus dem Ende des Dünndarms konstruiert und mit dem Anus verbunden wird, sodass die Darmkontinuität ohne ein permanentes Stoma erhalten bleibt.