Dünndarmverschluss und Resektion

Ein Dünndarmverschluss ist eine Blockade des Durchgangs von Darminhalt durch den Dünndarm und stellt einen der häufigsten Gründe für eine notfallmäßige chirurgische Abklärung des Abdomens dar. Die meisten Fälle entstehen durch Adhäsionen nach früheren Operationen; die Behandlung reicht von nicht-operativer Darmentlastung und Dekompression bis hin zur Operation, wobei eine Resektion des Dünndarms erforderlich ist, wenn der Darm stranguliert, ischämisch oder anderweitig nicht-viable ist.

Definition

Ein Dünndarmverschluss ist eine mechanische oder funktionelle Unterbrechung des normalen aboralen Durchgangs von Inhalten durch den Dünndarm; seine chirurgische Behandlung umfasst die Beseitigung des Verschlusses und, wo der Darm nicht-viable ist, die Resektion des betroffenen Segments mit Wiederherstellung der Kontinuität.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Hauptursachen des Dünndarmverschlusses, die Unterscheidung zwischen einfachem und stranguliertem (oder kompliziertem) Verschluss, die Begründung für einen anfänglichen Versuch einer nicht-operativen Behandlung in ausgewählten Fällen sowie die Indikationen für eine Operation und Dünndarmresektion. Es handelt sich um eine Referenzbeschreibung des Zustands und seiner chirurgischen Behandlung, nicht um ein klinisches Protokoll oder eine Quelle für individuelle Ratschläge.

Core questions

• Was sind die häufigsten Ursachen für einen Dünndarmverschluss, und warum sind Adhäsionen vorherrschend?
• Wie wird ein einfacher Verschluss von einer Strangulation unterschieden, die die Darmvitalität bedroht?
• Wann ist ein Versuch der nicht-operativen Behandlung angemessen und wann unsicher?
• Was sind die Indikationen für eine Operation und für eine Dünndarmresektion?

Key concepts

• Mechanischer Darmverschluss
• Adhäsionen
• Strangulation und Darmischämie
• Closed-Loop-Obstruktion
• Nicht-operative Behandlung
• Wasserlöslicher Kontrastmitteltest
• Darmresektion und Anastomose

Mechanisms

Ein Verschluss unterbricht den Vorwärtsfluss des Darminhalts, was zu einer proximalen Distension mit Flüssigkeit und Gas, einem erhöhten intraluminalen Druck und einer beeinträchtigten venösen Drainage der Darmwand führt; ist die Blutversorgung kompromittiert – wie bei einem Closed-Loop- oder strangulierenden Verschluss – wird der Darm ischämisch und kann perforieren, was die größte Lebensgefahr darstellt. Die meisten Verschlüsse werden durch postoperative Adhäsionen verursacht, wobei Hernien und Tumoren die anderen Hauptursachen sind. Viele einfache adhäsive Verschlüsse lösen sich mit Darmentlastung, nasogastraler Dekompression und Flüssigkeitssubstitution, und eine wasserlösliche Kontrastmittelstudie kann sowohl die Auflösung vorhersagen als auch den Transit beschleunigen; Anzeichen einer Strangulation, eines Closed-Loop-Verschlusses oder eines Ausbleibens der Auflösung erfordern eine Operation, bei der nicht-viable Darmanteile reseziert und die Kontinuität wiederhergestellt werden (ten Broek et al., 2018). Postoperative Komplikationen werden nach dem Clavien-Dindo-System klassifiziert (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Das Erkennen der Merkmale, die einen sicher beobachteten Verschluss von einem unterscheiden, der eine dringende Operation erfordert, ist eine Kernkompetenz in der akuten Allgemeinchirurgie, da eine verzögerte Erkennung einer Strangulation das Risiko einer Resektion und des Todes erhöht. Dieser Eintrag ist deskriptiv und lehrreich und stellt keine Grundlage für individuelle diagnostische oder therapeutische Entscheidungen dar.

Epidemiology

Adhäsionen nach früheren abdominalen oder Beckenoperationen sind die häufigste Ursache für Dünndarmverschlüsse in Populationen, in denen solche Operationen häufig sind, während Hernien und Malignome den größten Teil des Rests ausmachen; ein Verschluss ist ein häufiger Grund für Notfallaufnahmen ins Krankenhaus und abdominale Operationen (ten Broek et al., 2018).

History

Das chirurgische Verständnis des Darmverschlusses entwickelte sich im Laufe des 20. Jahrhunderts mit der Erkenntnis, dass Adhäsionen eine dominante Ursache sind, und der Entwicklung der Flüssigkeitssubstitution und nasogastralen Dekompression, die eine nicht-operative Behandlung des einfachen Verschlusses ermöglichten. Die Verwendung wasserlöslicher Kontrastmittelstudien zur Vorhersage der Auflösung und die Konsolidierung der Praxis zu evidenzbasierten Konsensen, wie den Bologna-Leitlinien der World Society of Emergency Surgery, spiegeln den modernen Schwerpunkt wider, Patienten für eine Operation auszuwählen, anstatt alle zu operieren.

Debates

Wie lange sollte die nicht-operative Behandlung vor einer Operation fortgesetzt werden?

Ein anfänglicher nicht-operativer Versuch ist bei vielen einfachen adhäsiven Verschlüssen angemessen, aber die sichere Dauer, bevor ein Scheitern erklärt wird, ist umstritten, da eine längere Beobachtung das Risiko birgt, eine sich entwickelnde Strangulation zu übersehen, während eine frühe Operation Patienten, die sich spontan erholt hätten, einem chirurgischen Risiko aussetzt.

Seminal works

• tenbroek-2018

Frequently asked questions

Was verursacht am häufigsten einen Dünndarmverschluss?

Adhäsionen von früheren abdominalen oder Beckenoperationen sind die häufigste Ursache, gefolgt von Hernien und Tumoren.

Muss jeder Dünndarmverschluss operiert werden?

Nein. Viele einfache adhäsive Verschlüsse bessern sich mit Darmentlastung, Dekompression und Flüssigkeitszufuhr, aber Anzeichen einer Strangulation oder eines Ausbleibens der Auflösung weisen auf die Notwendigkeit einer Operation hin, manchmal mit Resektion von nicht-viablem Darm.