Organisation und Steuerung von Gesundheitssystemen

Die Organisation und Steuerung von Gesundheitssystemen befasst sich damit, wie ein Gesundheitssystem strukturiert und gelenkt wird: die Art und Weise, wie die Verantwortung für Finanzierung, Regulierung und Leistungserbringung auf öffentliche und private Akteure verteilt ist, sowie die Führungsfunktionen, die die Richtung vorgeben, Regeln aufstellen und Rechenschaftspflicht sicherstellen. Governance – oft als Stewardship bezeichnet – ist der Baustein, auf dem die anderen aufbauen, da sie prägt, wie Personal, Finanzierung und Güter mobilisiert und zur Rechenschaft gezogen werden.

Definition

Die Organisation von Gesundheitssystemen bezieht sich auf die Konfiguration von Institutionen und Beziehungen, durch die Gesundheitsleistungen finanziert, reguliert und erbracht werden; Governance (Stewardship) ist die Gesamtheit der Funktionen – politische Ausrichtung, Regelsetzung, Aufsicht und Rechenschaftspflicht –, durch die diese Arrangements auf die Ziele des Systems hin gesteuert werden.

Scope

Das Thema umfasst die Akteure und Arrangements, die ein Gesundheitssystem organisieren (Ministerien, Kostenträger, Leistungserbringer, Regulierungsbehörden), den politischen Prozess, durch den Entscheidungen getroffen werden, und die Governance-Funktionen der Steuerung (Stewardship), Regulierung, Rechenschaftspflicht und Koordination. Es wird als Referenzrahmen zum Verständnis der Organisation und Analyse von Systemen behandelt, nicht als administrative oder klinische Anweisung.

Core questions

• Wie sind Verantwortung und Autorität für die Gesundheit auf öffentliche und private Akteure verteilt?
• Welche Funktionen umfassen die Steuerung oder Governance eines Gesundheitssystems?
• Wie werden politische Entscheidungen tatsächlich getroffen und wer prägt sie?
• Wie können Governance-Arrangements für ihre Leistung zur Rechenschaft gezogen werden?

Key concepts

• Steuerung (Stewardship) und Führung
• Gesundheitspolitischer Prozess
• Öffentlich-privater Mix
• Regulierung und Rechenschaftspflicht
• Dezentralisierung
• Beziehungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern
• Ziele des Gesundheitssystems

Key theories

Gesundheitspolitik-Dreieck

Walts und Gilsons Rahmenwerk analysiert Gesundheitspolitik durch die Interaktion von Kontext, Inhalt, Prozess und Akteuren und argumentiert, dass die Politik, wie Politik gemacht wird – nicht nur ihr technischer Inhalt – bestimmt, was angenommen und umgesetzt wird.

Steuerung (Stewardship) als Systemfunktion

Der Weltgesundheitsbericht 2000 und der WHO-Baustein-Rahmen definieren Führung und Governance (Steuerung) als die Funktion, strategische Richtungen festzulegen, Regulierungen zu entwerfen und Rechenschaftspflicht und Koordination über alle anderen Teile des Systems hinweg sicherzustellen.

Mechanisms

Governance wirkt, indem sie die Regeln und Anreize festlegt, innerhalb derer andere Bausteine funktionieren. Durch Politikformulierung, Regulierung, Aufsicht und die Zuweisung von Autorität zwischen nationalen und subnationalen Ebenen bestimmt die Steuerung, wer Dienstleistungen erbringt, wie sie bezahlt werden und wem sie Rechenschaft ablegen. Walt und Kollegen betonen, dass dies durch einen politischen Prozess mit vielen Akteuren geschieht, sodass derselbe technische Inhalt je nach Kontext und Management des Prozesses zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann. Eine schwache Governance ist eine wiederkehrende Systembeschränkung, die die Fähigkeit untergräbt, Ressourcen in zuverlässige Dienstleistungen umzusetzen.

Clinical relevance

Die Art und Weise, wie ein System organisiert und gesteuert wird, bestimmt, ob Dienstleistungen kohärent sind, auf Qualität und Sicherheit reguliert werden und den Bevölkerungsgruppen, denen sie dienen, Rechenschaft ablegen. Dieser Eintrag beschreibt Governance-Arrangements auf System- und politischer Ebene zu Referenz- und Bildungszwecken; er stellt keine administrative, rechtliche oder klinische Beratung dar.

Evidence & guidelines

Der WHO-Aktionsrahmen betrachtet Führung und Governance als einen der sechs Bausteine des Gesundheitssystems, und der Weltgesundheitsbericht 2000 stellte die Steuerung (Stewardship) als eine Kernfunktion des Systems in den Vordergrund, die an den Zielen Gesundheit, Reaktionsfähigkeit und gerechte Finanzierung gemessen wird. Diese bleiben weit verbreitete Referenzpunkte und sind keine präskriptiven klinischen Leitlinien.

History

Die Aufmerksamkeit für die Governance von Gesundheitssystemen wuchs, als Analysten über die Inputs hinausgingen und fragten, warum Systeme mit ähnlichen Ressourcen so unterschiedlich abschnitten. Der Weltgesundheitsbericht 2000 stellte die Steuerung (Stewardship) als explizite Funktion in den Vordergrund, das Gesundheitspolitik-Dreieck gab Forschern eine strukturierte Möglichkeit, die Politik der Reform zu untersuchen, und der Baustein-Rahmen von 2007 verankerte Führung und Governance als benannte Komponente jedes Gesundheitssystems.

Debates

Verbessert die Dezentralisierung die Governance von Gesundheitssystemen?

Die Verlagerung von Autorität auf subnationale Ebenen soll die Reaktionsfähigkeit und Rechenschaftspflicht erhöhen, kann aber auch die Steuerung fragmentieren und die lokalen Kapazitäten belasten, und die Evidenz für ihre Auswirkungen auf die Leistung ist gemischt.

Wie sollte der öffentlich-private Mix gesteuert werden?

Wo private Leistungserbringung groß ist, muss die Governance Akteure steuern und regulieren, die sie nicht direkt kontrolliert; wie private Leistungserbringung am besten mit öffentlichen Zielen in Einklang gebracht werden kann, ohne die Rechenschaftspflicht zu schwächen, bleibt umstritten.

Key figures

• Gill Walt
• Lucy Gilson
• Christopher Murray
• Julio Frenk

Seminal works

• murray-frenk-2001
• walt-2008
• who-building-blocks-2007

Frequently asked questions

Was versteht man unter Steuerung (Stewardship) in einem Gesundheitssystem?

Steuerung (Stewardship) ist die Governance-Funktion, die strategische Richtung festlegt, Regeln und Vorschriften entwirft und Rechenschaftspflicht und Koordination im gesamten System sicherstellt. Im WHO-Rahmen ist sie Teil des Bausteins Führung und Governance.

Warum ist der politische Prozess und nicht nur der politische Inhalt wichtig?

Das Gesundheitspolitik-Dreieck hebt hervor, dass Kontext, Akteure und der Entscheidungsprozess prägen, ob eine Politik angenommen und umgesetzt wird, sodass ein technisch fundierter Inhalt dennoch scheitern kann, wenn der politische Prozess nicht gesteuert wird.