Kortikosteroide in der Transplantation

Kortikosteroide (Glukokortikoide wie Prednison, Prednisolon und Methylprednisolon) gehören zu den ältesten und am breitesten wirkenden Immunsuppressiva in der Transplantation. Sie werden in hohen Dosen zum Zeitpunkt der Transplantation und zur Behandlung akuter Abstoßungen eingesetzt, sowie in niedrigeren Dosen zur Langzeit-Erhaltungstherapie. Ihre bekannten metabolischen und anderen unerwünschten Wirkungen haben jedoch zu umfangreichen Studien über Steroid-Minimierungs- und Entzugsstrategien geführt.

Definition

Kortikosteroide in der Transplantation sind synthetische Glukokortikoide, die als Immunsuppressiva eingesetzt werden. Sie binden an den intrazellulären Glukokortikoidrezeptor, um die Expression entzündlicher und immunologischer Gene umfassend zu unterdrücken, wodurch die Zytokinproduktion und die Lymphozytenfunktion reduziert werden.

Scope

Dieses Thema behandelt die Rolle von Glukokortikoiden in der Transplantations-Immunsuppression: ihren breiten entzündungshemmenden und immunmodulatorischen Mechanismus, ihren Einsatz in der Induktions-, Erhaltungs- und Akutabstoßungsbehandlung sowie den Kompromiss zwischen ihrer Wirksamkeit und ihren unerwünschten Wirkungen, der steroidsparende Ansätze begründet. Es handelt sich um Referenzmaterial zur Arzneimittelklasse, nicht um Anleitungen zur Verschreibung oder Dosisreduktion.

Core questions

• Wie bewirken Glukokortikoide auf molekularer Ebene eine umfassende Immunsuppression?
• Welche unterschiedlichen Rollen spielen Kortikosteroide bei der Induktion, Erhaltung und Behandlung von Abstoßungen?
• Warum werden Steroid-Minimierungs- und Entzugsstrategien verfolgt?
• Welchen Kompromiss gibt es zwischen Abstoßungsrisiko und unerwünschten Wirkungen, wenn Steroide reduziert werden?

Key concepts

• Glukokortikoidrezeptor und Gentranskription
• Umfassende Zytokin- und Entzündungsunterdrückung
• Puls-Steroide bei akuter Abstoßung
• Niedrigdosierte Erhaltungssteroide
• Steroidvermeidung und -entzug
• Metabolische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen

Mechanisms

Glukokortikoide diffundieren in Zellen und binden an den zytoplasmatischen Glukokortikoidrezeptor; der aktivierte Komplex tritt in den Zellkern ein und moduliert die Transkription vieler Gene, wobei sowohl entzündungshemmende Proteine induziert als auch proinflammatorische Transkriptionsfaktoren wie NF-kB und AP-1 unterdrückt werden. Das Ergebnis ist eine umfassende Unterdrückung der Zytokinproduktion (einschließlich Interleukine und Tumornekrosefaktor), eine reduzierte Antigenpräsentation, eine Umverteilung und beeinträchtigte Funktion von Lymphozyten sowie eine Dämpfung der Entzündungsreaktion. Hohe Pulsdosen können eine akute zelluläre Abstoßungsepisode abbrechen, während niedrige Erhaltungsdosen eine grundlegende Unterdrückung bewirken. Dieselben weitreichenden genomischen Effekte sind für die metabolischen, knöchernen und kardiovaskulären Nebenwirkungen verantwortlich, die mit einer längeren Anwendung verbunden sind.

Clinical relevance

Kortikosteroide sind weiterhin Bestandteil vieler Therapieschemata und eine Erstlinienbehandlung bei akuter zellulärer Abstoßung. Ihre langfristigen unerwünschten Wirkungen tragen jedoch zur kardiovaskulären und metabolischen Morbidität nach der Transplantation bei, was steroidsparende Strategien motiviert. Dieser Eintrag erläutert die Pharmakologie und den Kompromiss zwischen Wirksamkeit und Toxizität zu Referenzzwecken und enthält keine Dosierungs-, Ausschleich- oder Behandlungsanweisungen.

History

Kortikosteroide bildeten in Kombination mit Azathioprin in den ersten Jahrzehnten der Organtransplantation das Standard-Immunsuppressionsschema und blieben auch in den folgenden Epochen in Gebrauch. Als neuere Wirkstoffe die Abhängigkeit von Steroiden für die Basisunterdrückung reduzierten und die langfristigen Schäden einer chronischen Glukokortikoidexposition deutlich wurden, wurden Steroidvermeidungs- und Steroidentzugsprotokolle umfassend untersucht, wobei Metaanalysen die Zunahme der Abstoßung gegenüber der Reduzierung des kardiovaskulären und metabolischen Risikos abwogen.

Debates

Sollten Kortikosteroide in Erhaltungsschemata abgesetzt oder vermieden werden?

Steroidvermeidung und -entzug reduzieren metabolische und kardiovaskuläre Schäden, erhöhen aber in gepoolten Analysen das Risiko einer akuten Abstoßung; ob die Gesamtbilanz steroidsparende Ansätze begünstigt, hängt vom Risiko des Empfängers und dem restlichen Therapieschema ab.

Seminal works

• halloran-2004
• knight-2010

Frequently asked questions

Warum werden Kortikosteroide in der Transplantation in unterschiedlichen Dosen eingesetzt?

Hohe Pulsdosen werden kurzzeitig zur Behandlung akuter Abstoßungen und um den Zeitpunkt der Transplantation herum eingesetzt, während viel niedrigere Dosen zur Erhaltungstherapie fortgesetzt werden können; die Dosis spiegelt das Gleichgewicht zwischen Unterdrückung und unerwünschten Wirkungen wider.

Warum werden steroidsparende Strategien untersucht?

Eine langfristige Glukokortikoidexposition trägt zu metabolischen, knöchernen und kardiovaskulären Schäden bei, sodass die Vermeidung oder der Entzug von Steroiden diese Effekte reduzieren kann – obwohl gepoolte Evidenz zeigt, dass dies tendenziell das Risiko einer akuten Abstoßung erhöht.