Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin

Die Nierenersatztherapie (NET) ist der Einsatz extrakorporaler Techniken zur Übernahme der exkretorischen und homöostatischen Funktionen der Niere bei schwerem akutem Nierenversagen. Auf der Intensivstation kann sie kontinuierlich oder intermittierend durchgeführt werden, und ihre Modalität, ihr Zeitpunkt und ihre Dosis waren Gegenstand großer randomisierter Studien.

Definition

Die Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin ist die extrakorporale Unterstützung – mittels kontinuierlicher Nierenersatztherapie, intermittierender Hämodialyse oder Hybridtechniken –, die zur Steuerung des Elektrolyt-, Flüssigkeits- und Säure-Basen-Haushalts bei kritisch kranken Patienten mit schwerem akutem Nierenversagen eingesetzt wird.

Scope

Der Eintrag beschreibt die Prinzipien und Modalitäten der NET bei akutem Nierenversagen (ANV) bei kritisch kranken Patienten (kontinuierliche, intermittierende und hybride Techniken), die konventionellen Indikationen und die Studienergebnisse zur Dosis und zum Zeitpunkt. Es handelt sich um eine Referenz zu Konzepten und Evidenz, nicht um ein Protokoll zur Verschreibung von Dialyse für eine Einzelperson.

Core questions

• Welche Funktionen ersetzt die Nierenersatztherapie bei schwerem ANV?
• Wie unterscheiden sich kontinuierliche und intermittierende Modalitäten?
• Was sind die konventionellen Indikationen für den Beginn einer NET?
• Was zeigen randomisierte Studien über die Dosis und den Zeitpunkt der NET?

Key concepts

• Kontinuierliche Nierenersatztherapie (CNET)
• Intermittierende Hämodialyse
• Hybride / verlängerte intermittierende Therapien
• Diffusion und Konvektion (Clearance-Prinzipien)
• NET-Dosis und -Intensität
• Zeitpunkt des Beginns (früh vs. verzögert)
• Konventionelle Indikationen für NET

Mechanisms

Die NET entfernt gelöste Stoffe und Flüssigkeit über eine semipermeable Membran hauptsächlich durch Diffusion (Hämodialyse) und Konvektion (Hämofiltration), wobei kontinuierliche Modalitäten langsam über 24 Stunden und intermittierende Modalitäten schneller über wenige Stunden ablaufen; hybride Techniken liegen dazwischen. Die Wahl zwischen den Modalitäten in der Intensivmedizin berücksichtigt die hämodynamische Toleranz, die Kontrolle von gelösten Stoffen und Flüssigkeit sowie die Logistik. Neben der Modalität sind die vorgeschriebene Dosis (Effluent oder Clearance) und der Zeitpunkt des Beginns die wichtigsten Hebel, die in Studien getestet wurden.

Clinical relevance

Die NET ist ein Eckpfeiler der intensivmedizinischen Nephrologie bei schwerem ANV, und das Verständnis ihrer Modalitäten, Indikationen und der unterstützenden Evidenz ist entscheidend für die Interpretation, wie die Nierenunterstützung auf der Intensivstation eingesetzt wird. Dieser Eintrag vermittelt die Konzepte und Studienergebnisse und ist keine Grundlage für individuelle Verschreibungsentscheidungen.

Epidemiology

Eine Minderheit der Patienten mit ANV auf der Intensivstation benötigt eine NET, aber diese Untergruppe weist eine hohe Krankheitslast und Mortalität auf; konventionelle Indikationen für den Beginn umfassen refraktäre Hyperkaliämie, Azidose, Flüssigkeitsüberladung und urämische Komplikationen, während der Zeitpunkt in Abwesenheit solcher Notfälle in Studien untersucht wurde.

Evidence & guidelines

Die KDIGO-Leitlinie von 2012 beschreibt Indikationen, Modalitäten und Dosierungsprinzipien für die NET bei ANV. Die VA/NIH ATN-Studie (Palevsky und Kollegen, 2008) fand keinen Vorteil einer intensiveren gegenüber einer weniger intensiven NET-Dosis. Studien zum Zeitpunkt des Beginns zeigten unterschiedliche Ergebnisse: AKIKI (Gaudry und Kollegen, 2016) und IDEAL-ICU (Barbar und Kollegen, 2018) fanden keinen allgemeinen Überlebensvorteil durch einen früheren Beginn, und die große STARRT-AKI-Studie (2020) fand ebenfalls keinen Vorteil und deutete auf potenzielle Schäden einer beschleunigten Strategie hin, was zu einem generell abwartenden Ansatz bezüglich des Zeitpunkts führte.

History

Die extrakorporale Nierenunterstützung entwickelte sich von der intermittierenden Hämodialyse hin zu kontinuierlichen Techniken, die in den 1970er und 1980er Jahren entwickelt wurden, um hämodynamisch instabilen kritisch kranken Patienten gerecht zu werden, und trug dazu bei, die intensivmedizinische Nephrologie als Fachgebiet zu definieren. Ab den 2000er Jahren verfeinerten randomisierte Studien zur NET-Dosis (ATN, RENAL) und zum Zeitpunkt des Beginns (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) die Praxis schrittweise und dämpften die frühere Begeisterung für hochintensive oder frühe Strategien.

Debates

Wann sollte die Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patienten mit ANV begonnen werden?

Mehrere randomisierte Studien, die einen früheren versus einen verzögerten Beginn in Abwesenheit von Notfallindikationen verglichen, fanden im Allgemeinen keinen Überlebensvorteil durch einen frühen Beginn, und einige deuteten auf potenzielle Schäden hin, sodass der optimale Zeitpunkt – und wie er individualisiert werden kann – weiterhin umstritten ist.

Verbessert eine höhere NET-Dosis die Ergebnisse?

Große Studien, einschließlich der VA/NIH ATN-Studie, fanden keinen Vorteil einer intensiveren Nierenunterstützung gegenüber einer Standarddosis, wodurch ein Dosierungsziel anstelle einer Eskalation als Norm etabliert wurde.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen kontinuierlicher und intermittierender Nierenersatztherapie?

Die kontinuierliche Nierenersatztherapie entfernt gelöste Stoffe und Flüssigkeit langsam über etwa 24 Stunden und wird häufig bei hämodynamisch instabilen Patienten eingesetzt, während die intermittierende Hämodialyse eine schnellere Clearance über wenige Stunden ermöglicht; hybride Techniken kombinieren Merkmale beider.

Verbessert ein früherer Beginn der Dialyse bei kritisch kranken Patienten mit ANV das Überleben?

Mehrere große randomisierte Studien, die einen früheren versus einen verzögerten Beginn bei Patienten ohne Notfallindikationen verglichen, fanden im Allgemeinen keinen Überlebensvorteil durch einen früheren Beginn, was einen abwartenden statt eines reflexartig frühen Ansatzes unterstützt.