Zerebraler Schlaganfall

Ein zerebraler Schlaganfall ist eine akute Episode neurologischer Dysfunktion, verursacht durch eine fokale Schädigung des Gehirns, des Rückenmarks oder der Netzhaut aufgrund einer vaskulären Ursache – entweder durch eine Blockade des Blutflusses (ischämischer Schlaganfall) oder durch eine Blutung (hämorrhagischer Schlaganfall). Er ist ein prägnantes Beispiel für zerebrovaskuläre Pathologie, bei der eine Unterbrechung der zerebralen Zirkulation zu einem sich rasch entwickelnden, regionsspezifischen Funktionsverlust führt.

Definition

Ein Schlaganfall ist eine Episode akuter neurologischer Dysfunktion, verursacht durch einen fokalen Infarkt oder eine Hämorrhagie des zentralen Nervensystems vaskulären Ursprungs; ein ischämischer Schlaganfall resultiert aus dem Verschluss einer versorgenden Arterie, und ein hämorrhagischer Schlaganfall aus dem Riss eines Blutgefäßes in oder um das Hirngewebe, wie in der aktualisierten Definition des Schlaganfalls aus dem 21. Jahrhundert formalisiert.

Scope

Der Eintrag behandelt die pathologische Grundlage des Schlaganfalls als zerebrovaskuläre Erkrankung: die Unterscheidung zwischen ischämischen und hämorrhagischen Mechanismen, das Konzept des Infarkts und der ischämischen Penumbra sowie die morphologische Entwicklung eines zerebralen Infarkts. Es handelt sich um eine Referenz und einen Bildungsüberblick und enthält keine Anweisungen zur akuten Behandlung oder Therapie.

Core questions

• Was unterscheidet den ischämischen vom hämorrhagischen Schlaganfall auf der Ebene des Mechanismus und der Gewebeschädigung?
• Was ist die ischämische Penumbra, und warum ist sie für das Ausmaß irreversibler Schäden von Bedeutung?
• Wie entwickelt sich ein zerebraler Infarkt morphologisch im Laufe der Zeit?

Key concepts

• Ischämischer Schlaganfall (Infarkt)
• Hämorrhagischer Schlaganfall (intrazerebrale und Subarachnoidalblutung)
• Ischämische Penumbra
• Zerebraler Infarkt und Verflüssigungsnekrose
• Fokales neurologisches Defizit
• Zerebrale Atherosklerose und Kardioembolie
• Vaskuläres Territorium und selektive Vulnerabilität

Mechanisms

Beim ischämischen Schlaganfall entzieht der Verschluss einer zerebralen Arterie – durch lokale Thrombose, oft auf einer atherosklerotischen Plaque, oder durch einen Embolus, häufig kardialen Ursprungs – dem versorgten Gebiet Sauerstoff und Glukose. Ein dicht ischämischer Kern erleidet einen schnellen Infarkt, umgeben von einer Penumbra aus hypoperfundiertem, aber noch lebensfähigem Gewebe, das gerettet werden kann oder je nach Dauer und Schwere der Ischämie zum Infarkt fortschreitet. Das infarzierte Gehirn unterliegt einer Verflüssigungsnekrose, mit anschließender Entfernung des abgestorbenen Gewebes durch Makrophagen und reaktiver Gliose an den Rändern, wodurch eine zystische Kavität zurückbleibt. Beim hämorrhagischen Schlaganfall ermöglicht der Riss eines Gefäßes – beispielsweise aufgrund einer hypertensiven Kleingefäßerkrankung, eines rupturierten Aneurysmas oder einer vaskulären Malformation – das Eindringen von Blut in das Hirnparenchym oder den Subarachnoidalraum, was zu einer Schädigung durch Masseneffekt, erhöhtem intrakraniellem Druck und den toxischen Wirkungen von extravasiertem Blut führt.

Clinical relevance

Ein Schlaganfall führt zu plötzlichen, fokalen neurologischen Defiziten, deren Muster das betroffene vaskuläre Territorium widerspiegelt, und die zugrunde liegende Pathologie ist zentral für das Verständnis zerebrovaskulärer Erkrankungen. Dieser Eintrag beschreibt den Krankheitsprozess zu Referenz- und Bildungszwecken; er ist keine Anleitung zur akuten Diagnose oder Behandlung, die in klinischen Leitlinien behandelt werden.

Epidemiology

Ein Schlaganfall gehört weltweit zu den häufigsten Todesursachen und Ursachen für erworbene Behinderungen im Erwachsenenalter und ist einer der größten Verursacher der globalen Belastung durch neurologische Erkrankungen. Ischämische Schlaganfälle machen die Mehrheit der Fälle aus, wobei intrazerebrale und Subarachnoidalblutungen den Rest bilden, und die Inzidenz steigt mit dem Alter stark an.

Evidence & guidelines

Die zeitgenössische Definition des Schlaganfalls ist in einer Stellungnahme der American Heart Association/American Stroke Association festgelegt, und das frühe Management des akuten ischämischen Schlaganfalls wird durch konsensbasierte klinische Leitlinien geregelt. Belastungsschätzungen stammen aus den Analysen neurologischer Erkrankungen der Global Burden of Disease.

History

Das klinische Phänomen wurde lange unter dem Begriff Apoplexie beschrieben, und die vaskuläre Grundlage des Schlaganfalls – die Unterscheidung zwischen Infarkt und Hämorrhagie – wurde durch pathologische Korrelationen im neunzehnten und zwanzigsten Jahrhundert geklärt. Das Konzept einer rettbaren ischämischen Penumbra und die moderne gewebebasierte Definition des Schlaganfalls spiegeln eine spätere Integration von Pathologie und Bildgebung wider.

Debates

Sollte ein Schlaganfall durch die Dauer des klinischen Defizits oder durch Gewebeschädigung definiert werden?

Traditionelle Definitionen stützten sich auf das Fortbestehen klinischer Defizite für mehr als 24 Stunden, aber die aktualisierte Definition des 21. Jahrhunderts verlagert den Schwerpunkt auf den Nachweis eines Infarkts oder einer Hämorrhagie des zentralen Nervensystems, wobei anerkannt wird, dass die Bildgebung Gewebeschäden auch bei vorübergehenden Symptomen nachweisen kann.

Seminal works

• sacco-2013
• donnan-2008

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall?

Ein ischämischer Schlaganfall wird durch den Verschluss einer zerebralen Arterie verursacht, der die Blutversorgung unterbricht und zu einem Infarkt führt, während ein hämorrhagischer Schlaganfall aus dem Riss eines Blutgefäßes mit Blutung in oder um das Gehirn resultiert. Sie teilen die Eigenschaft einer vaskulären Ursache, unterscheiden sich jedoch im Mechanismus und in der Gewebeschädigung.

Was ist die ischämische Penumbra?

Die Penumbra ist der Randbereich des hypoperfundierten, aber noch lebensfähigen Hirngewebes, der den dicht ischämischen Infarktkern umgibt; ob sie überlebt oder zum Infarkt fortschreitet, hängt von der Schwere und Dauer des reduzierten Blutflusses ab. Dies ist ein deskriptives Konzept, keine Behandlungsanweisung.