Atherosklerose

Atherosklerose ist eine chronische, progressive Erkrankung großer und mittelgroßer Arterien, bei der sich Lipide, Entzündungszellen und fibröses Gewebe in der arteriellen Intima ansammeln und Plaques (Atherome) bilden. Sie ist das primäre pathologische Substrat der ischämischen Herzkrankheit, der meisten ischämischen Schlaganfälle und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und wird heute eher als entzündlicher denn als rein degenerativer Prozess verstanden.

Definition

Atherosklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Arterienwand, gekennzeichnet durch die intimalen Akkumulation von Lipiden, Makrophagen-abgeleiteten Schaumzellen, glatten Muskelzellen und extrazellulärer Matrix, die Plaques bilden, welche das Lumen verengen und rupturieren oder erodieren können, um eine Thrombose auszulösen.

Scope

Der Eintrag behandelt die Entstehung und Entwicklung der atherosklerotischen Plaque – von Endothelverletzung und Lipoproteinretention über den fetten Streifen, die fibröse Kappe bis zur komplizierten Läsion – und die Unterscheidung zwischen stabilen und rupturanfälligen Plaques, die chronische Erkrankungen mit akuten Ereignissen verbindet. Es handelt sich um eine Referenzbeschreibung der Pathogenese und Morphologie, nicht um eine Anleitung zum klinischen Management.

Core questions

• Wie initiieren endotheliale Dysfunktion und Lipoproteinretention die Plaquebildung?
• Welche Rolle spielen Makrophagen, Schaumzellen und glatte Muskelzellen beim Plaquewachstum?
• Warum bleiben einige Plaques stabil, während andere rupturanfällig werden?
• Wie wandelt Plaque-Ruptur oder -Erosion eine chronische Krankheit in ein akutes thrombotisches Ereignis um?

Key concepts

• Endotheliale Dysfunktion
• Low-Density-Lipoprotein-Retention und -Oxidation
• Schaumzellen und der fette Streifen
• Fibröse Kappe und nekrotischer Lipidkern
• Vulnerable (rupturanfällige) Plaque
• Plaque-Ruptur, -Erosion und Thrombose
• Arterielles Remodeling

Key theories

Response-to-Injury-Hypothese

Atherosklerose wird als entzündliche Reaktion der Arterienwand auf wiederholte Endothelverletzungen und retentierte, modifizierte Lipoproteine verstanden; Monozytenrekrutierung, Schaumzellbildung und Proliferation glatter Muskelzellen bilden die Läsion und ersetzen die ältere Ansicht des Atheroms als passive Lipideinlagerung.

Mechanisms

Die Krankheit beginnt dort, wo eine endotheliale Dysfunktion die Aufnahme und Retention von Low-Density-Lipoproteinen in der Intima ermöglicht, wo diese modifiziert werden. Modifizierte Lipoproteine provozieren eine Entzündungsreaktion: Monozyten haften an, transmigrieren, differenzieren zu Makrophagen und nehmen Lipide auf, um zu Schaumzellen zu werden, die den fetten Streifen bilden. Anhaltende Entzündungen rekrutieren glatte Muskelzellen, die eine fibröse Kappe über einem wachsenden nekrotischen Lipidkern synthetisieren. Plaques, die einen großen Lipidkern mit einer dünnen, entzündeten fibrösen Kappe kombinieren, sind mechanisch anfällig; Ruptur oder oberflächliche Erosion exponiert thrombogenes Material gegenüber dem Blut, was eine luminale Thrombose und akute ischämische Ereignisse auslöst. Die Verschiebung von einem stenosezentrierten zu einem Plaque-Biologie- und Entzündungs-zentrierten Verständnis liegt dem Konzept der vulnerablen Plaque zugrunde.

Clinical relevance

Atherosklerose ist die Ursache der Mehrheit kardiovaskulärer Ereignisse, daher beeinflusst ihre Biologie das Verständnis von Risiko und Prävention sowie die Bewertung der Evidenzbasis. Dieser Eintrag erklärt den Krankheitsprozess und die Läsionsmorphologie; er ist deskriptiv und keine Grundlage für individuelle diagnostische oder therapeutische Entscheidungen.

Epidemiology

Als dominierende Ursache der koronaren, zerebrovaskulären und peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist die Atherosklerose für einen großen Teil der globalen kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verantwortlich; ihre Entwicklung wird durch Dyslipidämie, Hypertonie, Rauchen, Diabetes und andere modifizierbare Risikofaktoren beeinflusst.

History

Arbeiten des frühen zwanzigsten Jahrhunderts etablierten den Lipidanteil von Atheromen, aber die moderne Synthese entstand mit Ross' Response-to-Injury-Hypothese und ihrer Neudefinition der Atherosklerose als entzündliche Erkrankung im Jahr 1999, die von Libby und Kollegen zu einer detaillierten entzündlichen Biologie erweitert wurde. Pathologen wie Virmani charakterisierten die Morphologie der rupturanfälligen Plaque, und die Konzepte der vulnerablen Plaque und des vulnerablen Patienten (Naghavi und Kollegen, 2003) verlagerten das Denken von der luminalen Verengung hin zur Plaquezusammensetzung und -stabilität.

Debates

Plaque-Ruptur versus Plaque-Erosion

Während die Ruptur eines Dünnkappen-Fibroatheroms der klassische Auslöser der Koronarthrombose ist, entsteht ein erheblicher Anteil der Ereignisse durch oberflächliche Erosion von Plaques mit intakten Kappen, und der relative Beitrag sowie die unterschiedliche Biologie dieser Mechanismen werden weiterhin untersucht.

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Renu Virmani
• Goran K. Hansson

Seminal works

• ross-1999
• libby-2002
• virmani-2006

Frequently asked questions

Ist Atherosklerose nur Cholesterinansammlung in den Arterien?

Nein. Die Lipidakkumulation ist zentral, aber das moderne Verständnis ist, dass Atherosklerose eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Arterienwand ist, an der Immunzellen, glatte Muskelzellen und fibröses Gewebe alle am Aufbau und der Komplikation der Plaque beteiligt sind.

Was macht eine Plaque gefährlich?

Plaques mit einem großen nekrotischen Lipidkern und einer dünnen, entzündeten fibrösen Kappe neigen zur Ruptur oder Erosion; dies exponiert thrombogenes Material und kann eine akute Thrombose auslösen, die Verbindung zwischen chronischer Atherosklerose und akuten Ereignissen wie dem Myokardinfarkt.