Akute Tubulusnekrose

Die akute Tubulusnekrose (ATN) ist die häufigste Form der intrinsischen akuten Nierenschädigung, verursacht durch eine Schädigung des renalen Tubulusepithels infolge von Ischämie oder Nephrotoxinen. Trotz ihres historischen Namens ist die dominante Läsion oft eine subletale Tubuluszellschädigung und nicht eine manifeste Nekrose, und der Begriff „akute Tubulusschädigung“ wird zunehmend bevorzugt.

Definition

Die akute Tubulusnekrose ist eine intrinsische akute Nierenschädigung, die aus einer Schädigung der renalen Tubulusepithelzellen resultiert, meist aufgrund von Ischämie oder nephrotoxischer Exposition, was zu einer beeinträchtigten Tubulusfunktion und einem Abfall der glomerulären Filtration führt.

Scope

Der Eintrag beschreibt die Pathophysiologie, die Hauptursachen (ischämisch und nephrotoxisch) und den typischen Verlauf der ATN als führende intrinsische Ursache der AKI bei hospitalisierten und kritisch kranken Patienten. Er dient als Referenz für Mechanismen und den natürlichen Verlauf und schreibt keine individuelle Behandlung vor.

Core questions

• Was schädigt das Tubulusepithel bei ATN, und wie reduziert dies die glomeruläre Filtration?
• Wie unterscheiden sich ischämische und nephrotoxische ATN?
• Warum wird „akute Tubulusschädigung“ oft gegenüber „akute Tubulusnekrose“ bevorzugt?
• Was ist der erwartete klinische Verlauf und das Potenzial zur Genesung?

Key concepts

• Schädigung der Tubulusepithelzellen
• Ischämische ATN
• Nephrotoxische ATN
• Abschilferung von Tubuluszellen und Zylinderbildung
• Tubuloglomeruläre Rückkopplung
• Erhaltungs- und Erholungsphasen
• Schmutzig-braune granuläre Zylinder

Mechanisms

Bei der ischämischen ATN entzieht ein reduzierter renaler Blutfluss den Tubuluszellen Energie, was zu einem Verlust der Zellpolarität, einer Störung des Zytoskeletts, einer Ablösung lebensfähiger und nicht lebensfähiger Zellen in das Lumen und zur Bildung obstruierender Zylinder führt; ein Rückfluss des Filtrats und die tubuloglomeruläre Rückkopplung senken die glomeruläre Filtration weiter. Die nephrotoxische ATN beinhaltet eine direkte zelluläre Toxizität durch Substanzen, die sich in den Tubuli konzentrieren oder von diesen verarbeitet werden. Moderne Beschreibungen, zusammengefasst von Kellum und Prowle sowie von Ronco und Kollegen, betonen, dass ein Großteil der epithelialen Schädigung subletal und potenziell reversibel ist, wobei Entzündungen und mikrovaskuläre Veränderungen dazu beitragen, sodass die strukturelle „Nekrose“, die der klassische Name impliziert, oft begrenzt ist.

Clinical relevance

Die ATN macht einen großen Teil der intrinsischen AKI im Krankenhaus und auf der Intensivstation aus, und das Verständnis ihrer Mechanismen ist die Grundlage für die Erkennung ischämischer und nephrotoxischer Insulte und die Erwartung einer Erhaltungsphase, gefolgt von einer potenziellen Erholung. Dieser Eintrag vermittelt die Konzepte und ist keine Grundlage für eine individuelle Diagnose oder Behandlung.

Epidemiology

Die ATN ist die vorherrschende Ursache der intrinsischen AKI bei hospitalisierten und kritisch kranken Patienten, die häufig im Rahmen von Sepsis, größeren Operationen, Hypotonie und Nephrotoxin-Exposition auftritt; der Schweregrad und das Vorhandensein eines Multiorganversagens beeinflussen die Wahrscheinlichkeit und Vollständigkeit der Nierenregeneration.

Evidence & guidelines

Die KDIGO-Leitlinie von 2012 umreißt die Bewertung und unterstützende Behandlung der AKI, einschließlich ischämischer und nephrotoxischer Schädigungen. Die VA/NIH ATN-Studie (Palevsky und Kollegen, 2008) ist eine wegweisende randomisierte Studie bei kritisch kranken AKI-Patienten, die keinen Vorteil einer intensiveren gegenüber einer weniger intensiven Nierenersatztherapie feststellte und somit die Art und Weise der Nierenunterstützung in diesem Setting beeinflusst. Übersichtsartikel von Ronco sowie von Kellum und Prowle synthetisieren die aktuelle Pathophysiologie.

History

Das klinisch-pathologische Konzept der akuten Tubulusnekrose entstand aus Beobachtungen von Crush-Verletzungen und Schock in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, als Tubulusschäden mit akutem Nierenversagen in Verbindung gebracht wurden. Spätere Arbeiten verfeinerten das Verständnis von einer rein strukturellen Nekrose hin zu einem Spektrum subletaler Tubulusschädigungen, Entzündungen und mikrovaskulärer Dysfunktion, was den alternativen Begriff „akute Tubulusschädigung“ motivierte.

Debates

Ist „Nekrose“ eine präzise Beschreibung?

Da Biopsie- und experimentelle Studien oft subletale Schädigungen statt weit verbreiteten Zelltod zeigen, argumentieren viele Autoren, dass „akute Tubulusschädigung“ die Histologie besser widerspiegelt, obwohl „akute Tubulusnekrose“ weiterhin gebräuchlich ist.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Was sind die beiden Hauptursachen der akuten Tubulusnekrose?

Ischämie (reduzierte Nierenperfusion, wie bei Schock oder Sepsis) und Nephrotoxine sind die beiden Hauptursachen für die Schädigung des Tubulusepithels bei ATN.

Kann sich die Niere nach einer akuten Tubulusnekrose erholen?

Da sich Tubulusepithelzellen regenerieren können, erholt sich die Nierenfunktion oft, nachdem der schädigende Insult beseitigt wurde, obwohl die Erholung unvollständig sein kann, insbesondere bei schwerer oder lang anhaltender Schädigung.