Kontrastmittel-induzierte Nephropathie

Die Kontrastmittel-induzierte Nephropathie – zunehmend als Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung bezeichnet – ist ein akuter Rückgang der Nierenfunktion, der nach der intravaskulären Verabreichung jodhaltiger Kontrastmittel auftritt. Ihre kausale Zuordnung wurde neu bewertet, da ein Großteil der scheinbaren Kontrastmittel-assoziierten AKI eher die zugrunde liegende Erkrankung und den Eingriff des Patienten widerspiegeln könnte als das Kontrastmittel allein.

Definition

Die Kontrastmittel-induzierte Nephropathie ist eine akute Nierenschädigung – ein Anstieg des Serumkreatinins über einen definierten Schwellenwert innerhalb weniger Tage –, die nach intravaskulärer Verabreichung jodhaltiger Kontrastmittel auftritt und keiner anderen Ursache zugeschrieben werden kann; der breitere Begriff Kontrastmittel-assoziierte AKI spiegelt die Unsicherheit über die direkte Kausalität wider.

Scope

Der Eintrag behandelt die vorgeschlagenen Mechanismen, anerkannte Risikofaktoren und Risikobewertung, die umstrittene Frage, wie stark Kontrastmittel selbst eine AKI verursachen, und die Evidenz zur präventiven Hydrierung. Es handelt sich um eine konzeptionelle Referenz und liefert keine Schwellenwerte oder Protokolle für einzelne Patienten.

Core questions

• Durch welche Mechanismen könnten jodhaltige Kontrastmittel die Niere schädigen?
• Wer hat ein höheres Risiko und wie wird dieses Risiko eingeschätzt?
• Wie viel der Kontrastmittel-assoziierten AKI wird durch das Kontrastmittel selbst verursacht?
• Was sagt die Evidenz über präventive intravenöse Hydrierung aus?

Key concepts

• Jodhaltige Kontrastmittel
• Kontrastmittel-assoziierte AKI (Terminologieverschiebung)
• Renale medulläre Hypoxie
• Tubuläre Zelltoxizität
• Vorbestehende chronische Nierenerkrankung als Risikofaktor
• Mehran-Risikoscore
• Prophylaktische intravenöse Hydrierung

Mechanisms

Vorgeschlagene Mechanismen, zusammengefasst von Mehran und Kollegen, umfassen renale medulläre Vasokonstriktion und Hypoxie, direkte tubuläre epitheliale Toxizität und oxidativen Stress, wobei die osmotischen und Viskositätseigenschaften von Kontrastmitteln dazu beitragen. Zeitgenössische kontrollierte Vergleiche deuten jedoch darauf hin, dass bei vielen Patienten die dem Kontrastmittel zugeschriebene Nierenschädigung gleichzeitige hämodynamische, septische oder prozedurale Insulte widerspiegelt, weshalb sich das Feld dem Begriff Kontrastmittel-assoziierte AKI zugewandt hat, um Assoziation von Kausalität zu trennen.

Clinical relevance

Die Kontrastmittel-assoziierte AKI ist für bildgebende und interventionelle Verfahren relevant, da sie mit unerwünschten Ergebnissen in Verbindung gebracht wurde und da eine vorbestehende Nierenerkrankung Anlass zur Sorge gibt; das Verständnis der Mechanismen, Risikofaktoren und Grenzen der kausalen Zuordnung beeinflusst, wie ein solches Risiko interpretiert wird. Dieser Eintrag ist deskriptiv und keine Grundlage für individuelle Entscheidungen bezüglich Bildgebung oder Prophylaxe.

Epidemiology

Die berichtete Inzidenz variiert stark mit der verwendeten Definition, dem Kontrastmittelweg und -volumen, dem Verfahren und insbesondere der Ausgangsnierenfunktion der Population; Patienten mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung, Diabetes und hämodynamischer Instabilität haben ein höheres geschätztes Risiko, wie es durch Instrumente wie den Mehran-Risikoscore erfasst wird.

Evidence & guidelines

Die KDIGO-Leitlinie von 2012 befasst sich mit der Prävention der Kontrastmittel-induzierten AKI im Rahmen ihres AKI-Frameworks. Die randomisierte AMACING-Studie (Nijssen und Kollegen, 2017) fand, dass die prophylaktische intravenöse Hydrierung bei Hochrisikopatienten, die intravaskuläres Kontrastmittel erhielten, nicht schlechter war als keine Prophylaxe, was zu einer Neubewertung der routinemäßigen Prophylaxe beitrug. Die Übersicht von Mehran und Kollegen synthetisiert Mechanismen, Risiko und die Kausalitätsdebatte.

History

Die Radiokontrast-Nephropathie wurde in der Ära der höher-osmolaren Mittel als anerkannte Gefahr jodhaltiger Kontrastmittel beschrieben, und Risikoscores wie der von Mehran (2004) formalisierten ihre Vorhersage. Als niedrig-osmolare und iso-osmolare Mittel in Gebrauch kamen und besser kontrollierte Studien erschienen, wurde das zuschreibbare Risiko nach unten korrigiert, die AMACING-Studie stellte die routinemäßige Hydrierungsprophylaxe in Frage, und die Terminologie verlagerte sich hin zur Kontrastmittel-assoziierten AKI.

Debates

Wie viel AKI verursachen Kontrastmittel tatsächlich?

Propensity-matched und kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass ein erheblicher Teil der post-Kontrast-AKI auf Begleiterkrankungen und nicht auf das Mittel zurückzuführen ist, sodass der unabhängige kausale Beitrag moderner Kontrastmittel umstritten ist.

Ist eine routinemäßige prophylaktische Hydrierung bei Hochrisikopatienten gerechtfertigt?

Die AMACING-Studie fand keinen Nutzen einer prophylaktischen intravenösen Hydrierung gegenüber keiner bei Hochrisikopatienten, was die frühere Standardpraxis der routinemäßigen Prophylaxe in Frage stellt.

Key figures

• Roxana Mehran
• Steven D. Weisbord
• Estelle C. Nijssen
• Joachim E. Wildberger

Seminal works

• mehran-2019
• mehran-2004
• nijssen-2017

Frequently asked questions

Warum wird der Begriff „Kontrastmittel-assoziierte AKI“ jetzt bevorzugt?

Weil kontrollierte Studien darauf hindeuten, dass ein Großteil der nach Kontrastmittelgabe beobachteten Nierenschädigung durch die zugrunde liegende Erkrankung und den Eingriff des Patienten und nicht durch das Kontrastmittel selbst bedingt ist, beschreibt „Kontrastmittel-assoziiert“ den Zeitpunkt, ohne die Kausalität zu überbetonen.

Wer gilt als Hochrisikopatient für Kontrastmittel-assoziierte AKI?

Patienten mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung, Diabetes, hämodynamischer Instabilität und Exposition gegenüber größeren Kontrastmittelvolumina werden im Allgemeinen als Hochrisikopatienten eingeschätzt, wie es in Risikobewertungsinstrumenten widergespiegelt wird.