الصدمة والجفاف وإدارة السوائل والكهارل

الصدمة هي حالة يفشل فيها الدوران الدموي في توصيل ما يكفي من الأكسجين والمغذيات لتلبية احتياجات الأنسجة؛ وفي الأطفال، غالبًا ما تكون ناجمة عن فقدان السوائل (كما في الجفاف الناتج عن التهاب المعدة والأمعاء) أو عن العدوى (الصدمة الإنتانية). نظرًا لأن الأطفال يعوضون فقدان السوائل حتى يتدهوروا فجأة، فإن التعرف المبكر على الصدمة وفهم كيفية استعادة السوائل والكهارل أمر محوري في رعاية الطوارئ للأطفال.

Definition

صدمة الأطفال هي قصور في تروية الأنسجة وتوصيل الأكسجين بالنسبة للطلب الأيضي لدى الطفل، وغالبًا ما تكون نقص حجم الدم (بما في ذلك الجفاف) أو توزيعية (بما في ذلك الإنتانية) في الأصل؛ وتتركز إدارتها على استعادة حجم الأوعية الدموية وتصحيح اضطرابات السوائل والكهارل.

Scope

يغطي هذا الموضوع فئات وفسيولوجيا صدمة الأطفال، والتعرف السريري على الجفاف، والمبادئ التي تميز الإماهة الفموية عن الوريدية، والأساس المنطقي وراء إدارة السوائل والكهارل. إنه نظرة عامة تعليمية للآليات والأدلة ولا يقدم أحجامًا للسوائل، أو معدلات، أو أهدافًا للكهارل، أو إرشادات علاجية فردية.

Core questions

• ما الذي يميز الصدمة المعاوضة عن الصدمة غير المعاوضة لدى الأطفال؟
• كيف يتم التعرف على الجفاف سريريًا، وما مدى موثوقية العلامات الفردية؟
• متى تكون الإماهة الفموية بديلاً للسوائل الوريدية لدى الأطفال؟
• ما هي المبادئ الفسيولوجية التي توجه إدارة السوائل والكهارل في صدمة الأطفال وجفافهم؟

Key concepts

• صدمة نقص حجم الدم
• الصدمة التوزيعية والإنتانية
• الصدمة المعاوضة مقابل الصدمة غير المعاوضة
• العلامات السريرية للجفاف
• علاج الإماهة الفموية
• إنعاش السوائل الوريدية
• توازن السوائل والكهارل
• المحاليل البلورية مقابل الغروانية

Mechanisms

تنشأ الصدمة عندما يقل توصيل الأكسجين عن طلب الأنسجة. في صدمة نقص حجم الدم، يقلل فقدان السوائل من العود الوريدي والنتاج القلبي؛ يحافظ الأطفال في البداية على ضغط الدم من خلال زيادة معدل ضربات القلب وتضيق الأوعية (الصدمة المعاوضة) وقد يتدهورون فجأة عندما تفشل هذه الآليات (Weiss, 2020). في الصدمة الإنتانية، يؤدي توسع الأوعية الدموية الناتج عن العدوى، وتسرب الشعيرات الدموية، واكتئاب عضلة القلب إلى ضعف التروية على الرغم من الحجم الكافي أو المتوسع (Goldstein, 2005; Weiss, 2020). يعكس الجفاف العجز التراكمي للماء والكهارل؛ تساعد العلامات السريرية مثل طول زمن إعادة الامتلاء الشعري، وتغير مرونة الجلد، وتغير التنفس في تقدير الشدة، على الرغم من عدم وجود علامة واحدة حاسمة (Steiner, 2004). تتضمن استعادة التروية استبدال حجم الأوعية الدموية وتصحيح اضطرابات الكهارل والحمض-القاعدة، مع كون اختيار سائل الإنعاش مجالًا للدراسة النشطة (Myburgh, 2013).

Clinical relevance

يعد الجفاف والصدمة من أكثر المشاكل الفسيولوجية الحادة شيوعًا لدى الأطفال في جميع أنحاء العالم، وتشكل المبادئ هنا الأساس الذي يستند إليه الأطباء في فهم الفشل الدوراني (Steiner, 2004; Weiss, 2020). هذا المدخل تعليمي؛ ولا يحدد خيارات السوائل، أو أحجامها، أو معدلات التسريب، أو تصحيحات الكهارل لأي مريض فردي.

Epidemiology

يعد التهاب المعدة والأمعاء الحاد المصحوب بالجفاف سببًا رئيسيًا لاعتلال الأطفال وسببًا رئيسيًا لزيارات الطوارئ والقبول في المستشفيات عالميًا، ولا تزال الإنتان سببًا مهمًا لوفيات الأطفال (Bellemare, 2003; Weiss, 2020). يؤثر الجفاف الشديد والصدمة الإنتانية بشكل غير متناسب على الأطفال الصغار والبيئات محدودة الموارد.

Evidence & guidelines

تم فحص التعرف السريري على الجفاف بشكل منهجي، مما أظهر أن مجموعات العلامات تؤدي أداءً أفضل من أي علامة فردية (Steiner, 2004). قارنت مراجعة كوكرين الإماهة الفموية والوريدية لالتهاب المعدة والأمعاء لدى الأطفال، ودعمت الإماهة الفموية في العديد من الحالات (Bellemare, 2003). تقدم حملة "النجاة من الإنتان" (Surviving Sepsis Campaign) إرشادات خاصة بالأطفال للصدمة الإنتانية (Weiss, 2020)، مبنية على تعريفات متفق عليها لإنتان الأطفال (Goldstein, 2005). تمت مراجعة الفسيولوجيا المقارنة لسوائل الإنعاش بواسطة Myburgh و Mythen (2013).

History

لقد أدى فهم الصدمة كفشل في التروية وتطوير علاج الإماهة الفموية في القرن العشرين إلى تحويل إدارة جفاف الأطفال، خاصة في أمراض الإسهال. وقد أدت التعريفات المتفق عليها لإنتان الأطفال (Goldstein, 2005) ووثائق حملة "النجاة من الإنتان" المتعاقبة (Weiss, 2020) لاحقًا إلى توحيد الإطار المفاهيمي للصدمة التوزيعية لدى الأطفال.

Debates

ما مدى عدوانية إنعاش السوائل في الصدمة الإنتانية لدى الأطفال؟

إن التوازن بين التوسع السريع للحجم لاستعادة التروية وخطر زيادة السوائل، خاصة في بعض البيئات، هو مجال للتحسين المستمر للأدلة والإرشادات.

Seminal works

• steiner-2004
• bellemare-2003
• weiss-2020

Frequently asked questions

لماذا يمكن أن يظل ضغط دم الطفل طبيعيًا حتى في حالات الصدمة الخطيرة؟

يعوض الأطفال الفشل الدوراني عن طريق زيادة معدل ضربات القلب وتضييق الأوعية الدموية، وغالبًا ما يحافظون على ضغط الدم حتى وقت متأخر؛ يعتبر انخفاض ضغط الدم علامة متأخرة وخطيرة، ولهذا السبب يتم التركيز على العلامات المبكرة لضعف التروية.

هل الإماهة الفموية كافية دائمًا للطفل المصاب بالجفاف؟

بالنسبة للعديد من الأطفال الذين يعانون من جفاف خفيف إلى متوسط بسبب التهاب المعدة والأمعاء، تدعم الأدلة التي تمت مراجعتها في تحليل كوكرين الإماهة الفموية كبديل فعال للسوائل الوريدية، على الرغم من أن الحالات الشديدة وبعض الظروف تتطلب مقاربات أخرى.