ارتفاع ضغط الدم في مرض الكلى المزمن
يُعد ارتفاع ضغط الدم سببًا رئيسيًا ونتيجة شبه عالمية لمرض الكلى المزمن. ومع فشل الكلى في تنظيم الصوديوم والحجم والأنظمة الوعائية النشطة، يميل ضغط الدم إلى الارتفاع، وبدوره يسرّع الضغط المرتفع من تلف الكلى، مما يخلق حلقة ذاتية التعزيز تربط التحكم في ضغط الدم ارتباطًا وثيقًا بمعدل تقدم مرض الكلى المزمن ونتائج القلب والأوعية الدموية.
Definition
ارتفاع ضغط الدم في مرض الكلى المزمن هو ارتفاع مستمر في ضغط الدم الشرياني يحدث في، أو بسبب، مرض الكلى المزمن، وينشأ إلى حد كبير من ضعف التعامل مع الصوديوم والحجم وتفعيل أنظمة الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون والجهاز العصبي الودي.
Scope
يغطي هذا الموضوع سبب الترابط الوثيق بين ارتفاع ضغط الدم ومرض الكلى المزمن، والآليات التي يرفع بها مرض الكلى ضغط الدم، والعلاقة ثنائية الاتجاه بين الضغط والتقدم، والأدلة التجريبية الرئيسية التي شكلت كيفية النظر إلى ضغط الدم ونظام الرينين-أنجيوتنسين في مرض الكلى المزمن. إنه حساب مرجعي للعلاقة المرضية وقاعدتها الأدلة، وليس إرشادات علاجية فردية.
Core questions
- لماذا يتسبب مرض الكلى المزمن عادةً في ارتفاع ضغط الدم أو يفاقمه؟
- كيف يسرّع ارتفاع ضغط الدم من تقدم مرض الكلى المزمن؟
- ما هو دور نظام الرينين-أنجيوتنسين في هذه العلاقة؟
- ماذا تُظهر الأدلة التجريبية حول أهداف ضغط الدم في مرض الكلى المزمن؟
Key concepts
- احتباس الصوديوم والحجم
- تفعيل نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون
- فرط نشاط الجهاز العصبي الودي
- ارتفاع ضغط الدم الكبيبي وفرط الترشيح
- السبب والنتيجة ثنائية الاتجاه
- البيلة الألبومينية كعلامة مرتبطة بالضغط
- حصر RAS في مرض الكلى المزمن البروتيني
Mechanisms
في مرض الكلى المزمن، تنخفض قدرة الكلى على إفراز الصوديوم، لذا فإن زيادة الحجم ترفع ضغط الدم؛ ويتفاقم هذا بسبب التفعيل غير المناسب لنظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون وبزيادة التدفق الودي من الكلى المريضة. كما يرفع الأنجيوتنسين II الضغط داخل الكبيبة عن طريق تضييق الشريان الصادر، ويعزز هذا الارتفاع في ضغط الدم داخل الكبيبة البيلة البروتينية والإصابة التدريجية بشكل مستقل عن الضغط الجهازي. يؤدي حصر نظام الرينين-أنجيوتنسين إلى خفض كل من الضغط الجهازي وداخل الكبيبة ويقلل من البيلة الألبومينية، وهو الأساس الميكانيكي الذي أظهرته التجارب مثل RENAAL في اعتلال الكلى السكري؛ وفي الآونة الأخيرة، تبين أن مثبطات SGLT2 تبطئ التقدم جزئيًا من خلال تأثيراتها على ضغط الكبيبة.
Clinical relevance
نظرًا لأن الضغط وإصابة الكلى يعززان بعضهما البعض، فإن ضغط الدم هو أحد أكثر المعايير التي يتم مراقبتها عن كثب في مرض الكلى المزمن وموضوع محوري للأدلة المتعلقة بإبطاء التقدم. يشرح هذا المدخل تلك العلاقة ويلخص التجارب البارزة؛ وهو يصف الأدلة ولا يحدد أهداف ضغط الدم، أو خيارات الأدوية، أو الجرعات لأي فرد.
Epidemiology
يوجد ارتفاع ضغط الدم لدى الغالبية العظمى من الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن ويصبح شبه عالمي في المراحل المتقدمة، بينما يُعد مرض الكلى المزمن نفسه أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم الثانوي. يرتبط التعايش بقوة بفقدان أسرع لوظائف الكلى وبأحداث القلب والأوعية الدموية.
History
يعود الارتباط بين الكلى وضغط الدم إلى ملاحظات ريتشارد برايت في القرن التاسع عشر التي ربطت بين أمراض الكلى والتغيرات القلبية، وإلى عمل القرن العشرين على نظام الرينين-أنجيوتنسين. أثبتت التجارب في التسعينيات والعقد الأول من القرن الحادي والعشرين، بما في ذلك تجربة حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين RENAAL، أن حصر الرينين-أنجيوتنسين وسيلة لإبطاء أمراض الكلى البروتينية، ثم أعادت تجربة SPRINT وإرشادات KDIGO 2021 صياغة التفكير حول شدة ضغط الدم في مرض الكلى المزمن.
Debates
- ما هو المستوى المستهدف لخفض ضغط الدم في مرض الكلى المزمن؟
- أدى الخفض المكثف لضغط الدم في تجربة SPRINT إلى تقليل أحداث القلب والأوعية الدموية والوفيات، بما في ذلك لدى المشاركين المصابين بمرض الكلى المزمن، ولكن الهدف الأمثل يوازن بين فوائد القلب والأوعية الدموية والكلى مقابل مخاطر مثل الانخفاض الحاد في معدل الترشيح الكبيبي، ولا يزال السؤال حول الهدف المثالي عبر المجموعات الفرعية لمرض الكلى المزمن محل نقاش.
Key figures
- Barry M. Brenner
- Hiddo J. L. Heerspink
- Alfred K. Cheung
Related topics
Seminal works
- brenner-2001-renaal
- sprint-2015
- cheung-2021-kdigo-bp
Frequently asked questions
- هل ارتفاع ضغط الدم سبب أم نتيجة لمرض الكلى المزمن؟
- إنه كلاهما: يمكن أن يؤدي ارتفاع ضغط الدم طويل الأمد إلى تلف الكلى، ويؤدي مرض الكلى المستقر إلى ضعف تنظيم الصوديوم والحجم وتفعيل الأنظمة الهرمونية التي ترفع الضغط، لذا فإن الاثنين غالبًا ما يدفعان بعضهما البعض.
- لماذا يعتبر نظام الرينين-أنجيوتنسين محوريًا جدًا لارتفاع ضغط الدم في مرض الكلى المزمن؟
- يرفع الأنجيوتنسين II كلاً من ضغط الدم الجهازي والضغط داخل الكبيبة، وهذا الأخير يعزز البيلة البروتينية والتندب، ولهذا السبب فإن حصر هذا النظام هو موضوع متكرر في الأدلة المتعلقة بإبطاء أمراض الكلى.