نظام GRADE (تصنيف التوصيات وتقييمها وتطويرها وتقييمها)

نظام GRADE هو نظام منظم وشفاف لتقييم مدى اليقين في مجموعة من الأدلة وقوة التوصيات التي تنبثق عنها. بدلاً من التصنيف بناءً على تصميم الدراسة وحده، يبدأ النظام من التصميم ولكنه بعد ذلك يرفع أو يخفض مستوى اليقين لكل نتيجة مهمة ويفصل هذا اليقين عن مدى قوة التوصية المقدمة، بحيث يتم توضيح الإرشادات والثقة الكامنة وراءها.

Definition

نظام GRADE هو إطار عمل يقيم اليقين (جودة) الأدلة لكل نتيجة مهمة على أنها عالية، متوسطة، منخفضة، أو منخفضة جدًا، ويقيم بشكل منفصل قوة التوصية على أنها قوية أو مشروطة، بناءً على توازن الفوائد والأضرار، والقيم، واستخدام الموارد.

Scope

يغطي هذا المدخل الحكمين الأساسيين لنظام GRADE—اليقين في الأدلة وقوة التوصية—والعوامل التي تخفض أو ترفع مستوى اليقين، والفئات الأربع لليقين، وجداول ملف الأدلة وملخص النتائج المستخدمة لتقديمها. إنه مرجع منهجي حول إطار عمل التصنيف، وليس إرشادات سريرية.

Key concepts

• اليقين (جودة) الأدلة: عالٍ، متوسط، منخفض، منخفض جدًا
• خمسة عوامل تخفض اليقين: خطر التحيز، عدم الاتساق، عدم المباشرة، عدم الدقة، تحيز النشر
• ثلاثة عوامل يمكن أن ترفع اليقين في الأدلة الرصدية: تأثير كبير، استجابة للجرعة، عوامل مسببة للارتباك معقولة تعمل ضد التأثير
• قوة التوصية: قوية مقابل مشروطة
• تقييم خاص بالنتيجة (وليس خاصًا بالدراسة)
• ملف الأدلة وجدول ملخص النتائج
• فصل اليقين عن قوة التوصية

Mechanisms

يبدأ نظام GRADE كل نتيجة من خط أساس تحدده طبيعة التصميم—تبدأ التجارب العشوائية بيقين عالٍ، والدراسات الرصدية بيقين منخفض—ثم يخفض التقييم بسبب خطر التحيز، وعدم الاتساق عبر الدراسات، وعدم المباشرة، وعدم الدقة، وتحيز النشر، ويمكن أن يرفع تقييم الأدلة الرصدية بسبب تأثير كبير، أو تدرج استجابة للجرعة، أو عوامل مسببة للارتباك يُرجح أنها عملت ضد التأثير المرصود. والنتيجة هي تقييم لليقين لكل نتيجة مهمة، يتم تلخيصه في ملف الأدلة. قوة التوصية هي حكم منفصل يوازن بين الآثار المرغوبة وغير المرغوبة، ويقين الأدلة، وقيم المرضى وتفضيلاتهم، واستخدام الموارد؛ اليقين العالي لا يؤدي تلقائيًا إلى توصية قوية، ولا يؤدي اليقين المنخفض إلى توصية ضعيفة.

Clinical relevance

تستخدم لجان الإرشادات وهيئات تقييم التكنولوجيا الصحية نظام GRADE للتواصل، بمفردات موحدة، حول مدى ثقة القراء في كل استنتاج ومدى قوة التوصية بإجراء ما. يشرح النظام سبب تصنيف التوصية على أنها قوية أو مشروطة وما هو اليقين الذي يدعمها؛ يصف الإطار كيفية تصنيف الأدلة والتوصيات وليس مصدرًا للمشورة العلاجية الفردية.

Evidence & guidelines

قدمت مجموعة عمل GRADE (أتكينز وآخرون، 2004) نظام GRADE وحقق إجماعًا واسعًا مع غايت وآخرون (2008). ثم قامت سلسلة إرشادات GRADE في مجلة علم الأوبئة السريرية بتفعيله، بما في ذلك المقدمة وملفات الأدلة (غايت وآخرون، 2011)، وصياغة الأسئلة واختيار النتائج (غايت وآخرون، 2011)، وتقييم جودة الأدلة (بالشيم وآخرون، 2011). وقد اعتمدته العديد من الجهات المطورة للإرشادات ومنظمات المراجعة المنهجية في جميع أنحاء العالم.

History

نشأ نظام GRADE في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين بسبب عدم الرضا عن أنظمة التصنيف العديدة غير المتوافقة التي كانت مستخدمة آنذاك. نشرت مجموعة عمل GRADE، وهي تعاون دولي، مبرراتها في عام 2004 وبيان إجماع ناشئ في عام 2008. ومنذ عام 2011، أصدرت المجموعة سلسلة إرشادات مفصلة في مجلة علم الأوبئة السريرية التي قننت ملفات الأدلة، والعوامل التي ترفع أو تخفض اليقين، والمنطق الذي يربط اليقين بقوة التوصية.

Debates

هل يساعد فصل اليقين عن قوة التوصية المستخدمين أم يربكهم؟

يفصل نظام GRADE عمدًا بين مدى يقين الأدلة ومدى قوة التوصية بإجراء ما، حيث يمكن للأدلة ذات اليقين المنخفض أن تبرر توصية قوية والعكس صحيح؛ يجد البعض هذا الأمر موضحًا، بينما يجد آخرون صعوبة في تطبيق هذا التمييز باستمرار.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

ماذا تعني مستويات اليقين الأربعة في نظام GRADE؟

تصف المستويات العالية والمتوسطة والمنخفضة والمنخفضة جدًا مدى الثقة التي يمكن أن يتمتع بها المرء بأن التأثير المقدر قريب من التأثير الحقيقي لنتيجة معينة؛ يعكس التقييم خطر التحيز، والاتساق، والمباشرة، والدقة، وتحيز النشر عبر مجموعة الأدلة.

هل يمكن للأدلة ذات اليقين المنخفض أن تدعم توصية قوية؟

نعم. في نظام GRADE، قوة التوصية هي حكم منفصل يوازن أيضًا بين توازن الفوائد والأضرار، والقيم، والموارد، لذا يمكن أن تستند توصية قوية إلى أدلة ذات يقين منخفض، وتوصية مشروطة إلى أدلة ذات يقين عالٍ.