التنبيب الرغامي

التنبيب الرغامي هو إدخال أنبوب عبر الفم أو الأنف، متجاوزًا الحبال الصوتية، إلى القصبة الهوائية لتأمين مجرى الهواء والتحكم فيه. يسمح هذا الإجراء بالتهوية الميكانيكية، ويحمي من الشفط الرئوي، ويوفر مسارًا لشفط مجرى الهواء، مما يجعله أحد الإجراءات الأساسية في طب الطوارئ والرعاية الحرجة.

Definition

التنبيب الرغامي هو إدخال أنبوب مزود بكفة عبر الحنجرة إلى القصبة الهوائية لإنشاء مجرى هوائي آمن ومحمي يسمح بالتهوية بالضغط الإيجابي وتطهير مجرى الهواء.

Scope

يغطي هذا المدخل الغرض من التنبيب الرغامي، والدور المركزي للتنظير الحنجري (المباشر والفيديو) وتأكيد الموضع الصحيح للأنبوب، ومفهوم مجرى الهواء الصعب، وكيف يختلف المرضى ذوو الحالات الحرجة عن مرضى الجراحة الاختيارية. يُعد هذا مرجعًا منهجيًا وتعليميًا ولا يقدم تعليمات إجرائية أو أنظمة دوائية أو نصائح خاصة بالمريض.

Key concepts

• التنظير الحنجري المباشر والفيديو
• تأكيد موضع الأنبوب (قياس ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير)
• نجاح المحاولة الأولى
• مجرى الهواء الصعب والعوامل المتنبئة به
• التحريض والتنبيب السريع المتسلسل
• الأكسجة المسبقة والتحسين الفسيولوجي
• فشل التنبيب والتخطيط للإنقاذ

Mechanisms

تحت التنظير الحنجري، يقوم المشغل بتصوير المزمار ويمرر أنبوبًا بين الحبال الصوتية إلى القصبة الهوائية، ثم ينفخ الكفة لإغلاق مجرى الهواء ويؤكد الموضع، وذلك بشكل موثوق به غالبًا عن طريق قياس ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (waveform capnography) الذي يكشف عن ثاني أكسيد الكربون الزفيري. في المرضى ذوي الحالات الحرجة، يكون التنبيب أعلى خطورة منه في الحالات الاختيارية بسبب محدودية الاحتياطي الفسيولوجي ونقص الأكسجة وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي، ولهذا السبب تؤكد الإرشادات مثل تلك الصادرة عن Higgs وآخرين (2018) على الأكسجة المسبقة، والتحسين الفسيولوجي، والتخطيط للفشل، واعتبارات العوامل البشرية. عندما يتبين أن مجرى الهواء صعب، توجه الخوارزميات المنظمة خطوة بخطوة التصعيد من التنظير الحنجري المحسّن إلى الإنقاذ فوق المزمار، وفي النهاية، الوصول الأمامي للرقبة (Frerk et al., 2015; Apfelbaum et al., 2022).

Clinical relevance

يُجرى التنبيب الرغامي في أقسام الطوارئ وغرف العمليات ووحدات العناية المركزة، وتُعد مضاعفات التنبيب لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة مصدرًا مهمًا ويمكن الوقاية منه جزئيًا للضرر. يلخص هذا المدخل كيفية تصور ودراسة الإجراء وأطر السلامة الخاصة به؛ وهو ليس أساسًا لاتخاذ قرارات فردية بشأن مجرى الهواء أو الأدوية أو الإجراءات.

Epidemiology

يحمل التنبيب لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة معدلات أعلى بكثير من المضاعفات، بما في ذلك نقص الأكسجة الشديد وعدم الاستقرار القلبي الوعائي، مقارنةً بالتنبيب في الظروف الاختيارية الخاضعة للتحكم، وهو تباين حفز الإرشادات المخصصة للحالات الحرجة من Higgs وآخرين (2018). يُستخدم نجاح المحاولة الأولى على نطاق واسع كمقياس للجودة والسلامة لأن المحاولات المتكررة ترتبط بمزيد من المضاعفات.

History

تطور التنبيب الرغامي من التنظير الحنجري في القرنين التاسع عشر وأوائل القرن العشرين إلى تقنية روتينية مع صعود التخدير والتهوية الميكانيكية. أدت المراجعات والإرشادات الوطنية المتتالية، بما في ذلك خوارزميات جمعية مجرى الهواء الصعب (Frerk et al., 2015)، وإرشادات البالغين ذوي الحالات الحرجة (Higgs et al., 2018)، وتحديثات الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (Apfelbaum et al., 2022)، إلى توحيد إدارة مجرى الهواء الصعب بشكل تدريجي وإدخال التنظير الحنجري بالفيديو والتفكير في العوامل البشرية.

Debates

التنظير الحنجري بالفيديو مقابل التنظير المباشر كخيار افتراضي

لقد نوقش ما إذا كان التنظير الحنجري بالفيديو يجب أن يكون الأداة الروتينية الأولى بدلاً من أن يقتصر على الصعوبات المتوقعة؛ وتؤكد الإرشادات بشكل متزايد على توفره وسهولة الوصول إليه، بينما لا يزال الخيار الافتراضي الأمثل في كل بيئة قيد النقاش.

Seminal works

• higgs-2018
• frerk-2015
• apfelbaum-2022

Frequently asked questions

كيف يتم تأكيد الموضع الصحيح لأنبوب التنبيب الرغامي؟

التأكيد الأكثر موثوقية بجانب السرير هو قياس ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير المستمر، والذي يكشف عن ثاني أكسيد الكربون الزفيري من الرئتين؛ ويُستخدم جنبًا إلى جنب مع رؤية الأنبوب وهو يمر عبر الحبال الصوتية والعلامات السريرية مثل حركة الصدر الثنائية وأصوات التنفس.

لماذا يُعتبر تنبيب المريض ذي الحالة الحرجة أكثر خطورة؟

غالبًا ما يكون لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة احتياطي فسيولوجي قليل، ونقص في الأكسجة، ودورة دموية غير مستقرة، لذا فإن المضاعفات مثل نقص الأكسجة الشديد والانهيار القلبي الوعائي تكون أكثر تكرارًا مما هي عليه أثناء التنبيب الاختياري، ولهذا السبب تؤكد الإرشادات المخصصة على الأكسجة المسبقة والتخطيط للفشل.