تقليل التصعيد، المدة المناسبة، والجرعات

بمجرد بدء العلاج بالمضادات الحيوية، تستمر إدارة المضادات الحيوية من خلال قرارات تضييق نطاق العلاج، وتحديد مدة العلاج المناسبة، وتحسين كيفية إعطاء الجرعات. يقلل التصعيد من العلاج التجريبي واسع النطاق إلى نظام علاجي أضيق بمجرد توفر المعلومات التشخيصية؛ ويعكس الاهتمام بالمدة مجموعة متزايدة من الأدلة التي تشير إلى أن الدورات العلاجية الأقصر تكون فعالة مثل الدورات الأطول للعديد من العدوى.

Definition

يشير تقليل التصعيد، والمدة المناسبة، والجرعات إلى ممارسات إدارة المضادات الحيوية التي تتضمن تضييق نطاق العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية بمجرد توفر البيانات، وتحديد مدة العلاج بما يدعمه الدليل، وتحسين نظام الجرعات لزيادة الفعالية مع تقليل السمية واختيار المقاومة.

Scope

يغطي هذا الموضوع ثلاثة مبادئ لإدارة المضادات الحيوية بعد البدء: تقليل تصعيد العلاج التجريبي، واختيار مدة العلاج المناسبة، والمفهوم العام لتحسين الجرعات (بما في ذلك الأساس المنطقي لتحسين الحرائك الدوائية والديناميكية الدوائية). يناقش هذه المبادئ كمبادئ وموضوع لتقييم الأدلة ولا يقدم توصيات محددة بشأن الأدوية أو الجرعات أو المدة للمرضى الأفراد.

Core questions

• ما هو تقليل التصعيد ومتى يصبح ممكناً؟
• لماذا أصبح شعار 'الأقصر أفضل' موضوعاً رئيسياً في إدارة المضادات الحيوية فيما يتعلق بمدة العلاج؟
• لماذا يهم تحسين الجرعة لكل من الفعالية والمقاومة؟
• ما هي العواقب غير المقصودة التي تترتب على العلاج المطول أو الواسع النطاق دون داع؟

Key concepts

• تقليل التصعيد (التبسيط)
• المدة المناسبة للعلاج
• العلاج بدورة أقصر
• تحسين الحرائك الدوائية والديناميكية الدوائية
• التحويل من الوريد إلى الفم
• الضرر الجانبي وعدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile)

Mechanisms

يعتمد تقليل التصعيد على توفر المعلومات التشخيصية: يمكن تضييق نطاق العلاج التجريبي واسع النطاق، الذي يُختار لتغطية المسببات المحتملة قبل تحديدها، بمجرد أن تحدد بيانات المزرعة والحساسية الكائن الحي، مما يقلل من تعرض الفلورا الأوسع للعوامل واسعة النطاق. تهم المدة لأن الضغط الانتقائي على الكائنات الحية المستعمرة والبيئية يتراكم مع كل يوم إضافي من التعرض، لذا فإن التمديد غير الضروري للعلاج يزيد من خطر المقاومة والآثار الضارة، بما في ذلك عدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile)، دون فائدة إضافية. ينطبق تحسين الجرعة على مبادئ الحرائك الدوائية والديناميكية الدوائية بحيث يكون التعرض للدواء كافياً ليكون فعالاً ولكنه ليس مطولاً بشكل غير مبرر، مما يؤثر أيضاً على اختيار المقاومة.

Clinical relevance

تُعلم هذه المبادئ كيفية قيام الأطباء وفرق إدارة المضادات الحيوية بإعادة تقييم العلاج بعد بدئه، وهي أساسية لتقييم أدبيات المدة وتقليل التصعيد. تدعم الأدلة المتراكمة من التجارب السريرية، الملخصة في شكل سردي وتوجيهي، الدورات العلاجية الأقصر للعديد من العدوى الشائعة، ويرتبط تقليل التعرض غير الضروري بانخفاض معدلات المقاومة وعدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile). يصف هذا المدخل هذه المبادئ وأساسها الدليلي وليس أساساً لقرارات الجرعات الفردية أو العلاج؛ ولا يحتوي على تعليمات للجرعات.

Evidence & guidelines

تؤيد إرشادات تطبيق IDSA/SHEA لعام 2016 تقليل التصعيد، وتحسين المدة، وتحسين الجرعات كتدخلات لإدارة المضادات الحيوية؛ يلخص Spellberg (2016) التحول نحو الدورات العلاجية الأقصر؛ ويقوم Schuts وزملاؤه (2016) بتحليل تلوي لأهداف إدارة المضادات الحيوية؛ وتوثق إرشادات IDSA/SHEA للمطثية العسيرة (Clostridioides difficile) لعام 2017 (McDonald et al., 2018) ضرراً رئيسياً للتعرض المفرط للمضادات الحيوية.

History

لفترة طويلة من عصر المضادات الحيوية، كانت مدة العلاج تحدد بالعرف بدلاً من الأدلة المستندة إلى التجارب، وغالباً ما كانت تميل إلى أن تكون طويلة. خلال العقدين الأولين من الألفية الثالثة، وجدت سلسلة من التجارب العشوائية في الالتهاب الرئوي، والعدوى داخل البطن، ومتلازمات أخرى أن الدورات العلاجية الأقصر ليست أقل شأناً من الدورات الأطول، وهي مجموعة من الأعمال التي تم تلخيصها في أدبيات إدارة المضادات الحيوية تحت شعار أن الأقصر أفضل، إلى جانب النضج الموازي لممارسة تقليل التصعيد وتحسين الجرعات.

Debates

إلى أي مدى يمكن تقصير مدة العلاج بأمان؟

تدعم التجارب الدورات العلاجية الأقصر للعديد من العدوى، لكن المدة المثلى تعتمد على المتلازمة وليست موحدة؛ ولا تزال حدود التقصير الآمن، وأي العدوى لا تزال تتطلب علاجاً أطول، أسئلة نشطة.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

ما هو تقليل تصعيد المضادات الحيوية؟

تقليل التصعيد هو تضييق نطاق العلاج التجريبي واسع الطيف إلى نظام علاجي أكثر استهدافاً، أو إيقافه، بمجرد أن تجعل البيانات التشخيصية مثل المزارع والحساسيات الخيار الأضيق ممكناً.

لماذا تهم مدة العلاج للمقاومة؟

يضيف كل يوم إضافي من التعرض للمضادات الحيوية ضغطاً انتقائياً على الكائنات الحية المستعمرة والبيئية ويزيد من المخاطر مثل عدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile)، لذا فإن تحديد العلاج بمدة مدعومة بالأدلة هو هدف لإدارة المضادات الحيوية.