أمراض الصمام الأبهري وجراحته
يحرس الصمام الأبهري تدفق الدم من البطين الأيسر إلى الشريان الأبهري، ويتخذ مرضه شكلين رئيسيين: تضيق الأبهر، وهو تضيق يعيق القذف، والقلس الأبهري، وهو قصور يسمح للدم بالتسرب عائدًا إلى البطين في الانبساط. يغطي هذا الموضوع أمراض هذه الآفات والإجراءات الجراحية والقسطرة المستخدمة لعلاجها، وهو مجال أعيد تشكيله على مدى العقدين الماضيين بفضل استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة.
Definition
تشمل أمراض الصمام الأبهري الاضطرابات الهيكلية والوظيفية للصمام الأبهري — بشكل رئيسي التضيق والقلس — والإجراءات الجراحية أو عبر القسطرة المستخدمة لتخفيف الانسداد أو استعادة كفاءة الصمام.
Scope
يتناول المدخل بنية الصمام الأبهري بما في ذلك المتغير ثنائي الشرفات، وآليات التضيق والقلس، والعواقب البطينية للحمل الزائد للضغط والحجم، وطيف العلاج من الاستبدال الجراحي إلى الزرع عبر القسطرة. وهو مرجع تشريحي ومنهجي ولا يقدم مؤشرات أو عتبات لإجراء عملية جراحية لمريض فردي.
Core questions
- ما الذي يسبب تضيق الأبهر التكلسي وثنائي الشرفات وكيف يختلفان؟
- كيف يؤثر الحمل الزائد للضغط الناتج عن التضيق والحمل الزائد للحجم الناتج عن القلس على البطين الأيسر؟
- متى يفضل الاستبدال الجراحي على الزرع عبر القسطرة، والعكس صحيح؟
Key concepts
- تضيق الأبهر
- القلس الأبهري
- مرض الصمام الأبهري التكلسي (التنكسي)
- الصمام الأبهري ثنائي الشرفات
- الحمل الزائد للضغط والتضخم المتحد المركز
- استبدال الصمام الأبهري جراحيًا
- استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR/TAVI)
Mechanisms
ينشأ تضيق الأبهر غالبًا من عملية نشطة شبيهة بتصلب الشرايين لتكلس الشرفات التي تتصلب وتضيق الصمام تدريجيًا؛ والصمام ثنائي الشرفات الخلقي، الموجود في نسبة صغيرة من السكان، يسرع هذه العملية ويميل إلى دفع المرضى إلى الجراحة مبكرًا. يفرض الانسداد الناتج عن التدفق الخارجي حملًا زائدًا مزمنًا للضغط يؤدي إلى تضخم البطين الأيسر المتحد المركز. على النقيض من ذلك، ينشأ القلس الأبهري من مرض الشرفات أو من تمدد جذر الأبهر والشريان الأبهري الصاعد الذي يمنع التقاء الشرفات؛ ويفرض حجم القلس حملًا زائدًا مشتركًا للضغط والحجم يؤدي إلى تمدد البطين. يتم تحمل كلا الآفتين جيدًا لسنوات قبل ظهور الأعراض أو قصور البطين، وهذا هو السبب في أن تاريخهما الطبيعي وتوقيت التدخل هما محوران رئيسيان. يعالج الصمام عن طريق استبداله أو، في حالات أقل شيوعًا، إصلاحه — جراحيًا باستخدام طرف اصطناعي أو، بشكل متزايد، عن طريق زرع طرف اصطناعي عبر قسطرة (استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة).
Clinical relevance
يعد تضيق الأبهر التكلسي من أكثر آفات الصمامات شيوعًا في الفئات السكانية المسنة، وقد أدى إدخال الاستبدال عبر القسطرة إلى توسيع الفئة السكانية التي يمكن علاجها، بما في ذلك المرضى الذين كانوا يعتبرون في السابق غير قابلين للجراحة. يصف هذا المدخل المرض والقاعدة البينة للرجوع إليها؛ ولا يقدم توقيتًا للعملية أو يوصي بعلاج محدد لفرد، وهي أمور تتعلق بالمبادئ التوجيهية الحالية وفريق القلب.
Epidemiology
يزداد انتشار تضيق الأبهر التكلسي مع التقدم في العمر وهو مؤشر رئيسي لتدخل الصمام لدى كبار السن. يعد الصمام الأبهري ثنائي الشرفات أكثر التشوهات القلبية الخلقية شيوعًا ويهيئ لتضيق أو قلس مبكر ولأمراض الأبهر المرتبطة به. وقد وسعت التجارب العشوائية تدريجيًا الاستبدال عبر القسطرة من المرضى ذوي المخاطر العالية والمتوسطة إلى المرضى ذوي المخاطر المنخفضة المختارين.
History
أصبح استبدال الصمام الأبهري جراحيًا ممكنًا بفضل المجازة القلبية الرئوية وأول الصمامات الاصطناعية حوالي عام 1960، وكان لعقود من الزمن العلاج الفعال الوحيد للمرض الشديد. وقد فتح أول زرع صمام أبهري بشري عبر القسطرة في عام 2002 طريقًا بديلاً، وسلسلة من التجارب العشوائية خلال العقد الثاني من القرن الحادي والعشرين وسعت الاستبدال عبر القسطرة من المرضى غير القابلين للجراحة إلى المرضى ذوي المخاطر العالية والمتوسطة والمنخفضة المختارين.
Debates
- استبدال الصمام الأبهري جراحيًا مقابل عبر القسطرة عبر طبقات المخاطر
- أظهرت التجارب العشوائية أن الاستبدال عبر القسطرة بديل معقول للجراحة لدى المرضى ذوي المخاطر العالية والمتوسطة، ولدى المرضى ذوي المخاطر المنخفضة المختارين، يمكن مقارنته بالنتائج المبكرة؛ ولا تزال المتانة طويلة الأمد للصمامات عبر القسطرة والخيار الأمثل لدى المرضى الأصغر سنًا والأقل خطورة قيد الدراسة.
Key figures
- Catherine Otto
- Michael Reardon
- Martin Leon
Related topics
Seminal works
- reardon-2017
- mack-2019
- siu-2010
Frequently asked questions
- ما هو الصمام الأبهري ثنائي الشرفات؟
- إنه متغير خلقي يكون فيه الصمام الأبهري بشرفتين بدلاً من الثلاثة المعتادة. وهو أكثر التشوهات القلبية الخلقية شيوعًا، ويميل إلى التكلس والتضيق مبكرًا مقارنة بالصمام الطبيعي ذي الشرفات الثلاث، ويرتبط بمرض الأبهر.
- ما هو استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة؟
- إنه إجراء يتم فيه إدخال صمام اصطناعي عبر قسطرة — عادةً عبر شريان في الساق — ووضعه داخل الصمام الطبيعي المريض، دون إزالته جراحيًا أو فتح الصدر. وقد أصبح بديلاً راسخًا للجراحة للعديد من المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر.