Nhiễm toan chuyển hóa

Nhiễm toan chuyển hóa là một rối loạn thăng bằng axit-bazơ nguyên phát, trong đó nồng độ bicarbonate trong máu giảm, làm giảm độ pH trừ khi được bù trừ. Tình trạng này phát sinh do sự tích tụ axit (hữu cơ hoặc vô cơ) hoặc do mất bicarbonate, và được phân loại chẩn đoán dựa trên khoảng trống anion huyết thanh.

Definition

Nhiễm toan chuyển hóa là một quá trình làm giảm nồng độ bicarbonate huyết tương như một sự kiện chính, có xu hướng làm giảm độ pH động mạch; nó được phân loại phụ theo khoảng trống anion thành các dạng khoảng trống anion cao (axit được thêm vào) và các dạng khoảng trống anion bình thường (mất bicarbonate với sự giữ lại clorua).

Scope

Chủ đề này bao gồm định nghĩa và nguyên nhân của nhiễm toan chuyển hóa, sự phân biệt giữa các dạng có khoảng trống anion cao và khoảng trống anion bình thường (tăng clo máu), việc sử dụng khoảng trống anion và các phép tính liên quan trong phân loại, và sự bù trừ hô hấp dự kiến. Nó được mô tả dưới góc độ sinh lý học và lý luận chẩn đoán, không phải là hướng dẫn điều trị.

Core questions

• Những quá trình chính nào làm giảm bicarbonate huyết tương?
• Khoảng trống anion phân biệt nhiễm toan do axit được thêm vào với nhiễm toan do mất bicarbonate như thế nào?
• Sự bù trừ hô hấp dự kiến là gì, và mức độ đầy đủ của nó được đánh giá như thế nào?
• Các rối loạn hỗn hợp làm thay đổi các mối quan hệ dự kiến như thế nào?

Key concepts

• Bicarbonate huyết tương
• Khoảng trống anion huyết thanh
• Nhiễm toan khoảng trống anion cao
• Nhiễm toan khoảng trống anion bình thường (tăng clo máu)
• Nhiễm toan lactic và nhiễm toan ceton
• Bù trừ hô hấp
• Khoảng trống delta / tỷ lệ delta

Key theories

Phân loại khoảng trống anion

Sử dụng sự khác biệt giữa các cation và anion huyết thanh được đo để phân biệt nhiễm toan chuyển hóa do tích tụ các anion axit không được đo (khoảng trống cao) với những trường hợp do mất bicarbonate với sự giữ lại clorua (khoảng trống bình thường), hướng dẫn chẩn đoán phân biệt.

Mechanisms

Bicarbonate huyết tương giảm do axit được thêm vào dịch ngoại bào (tiêu thụ bicarbonate khi nó được đệm) hoặc do bicarbonate bị mất qua đường ruột hoặc thận. Khi axit được thêm vào, anion đi kèm của nó thường không được đo, do đó khoảng trống anion tăng lên; nhiễm toan lactic, nhiễm toan ceton, suy thận và một số trường hợp ngộ độc gây ra dạng khoảng trống cao này. Khi bicarbonate bị mất và được thay thế bằng clorua, khoảng trống anion vẫn bình thường, như trong tiêu chảy hoặc nhiễm toan ống thận. Sự giảm pH kích thích các thụ thể hóa học ngoại vi và trung ương, làm tăng thông khí và giảm áp suất riêng phần của carbon dioxide; sự bù trừ hô hấp này diễn ra nhanh chóng và có thể dự đoán được về mặt định lượng, và áp suất carbon dioxide khác xa so với giá trị dự kiến cho thấy có một rối loạn hô hấp bổ sung.

Clinical relevance

Nhiễm toan chuyển hóa thường gặp trong hồi sức cấp cứu, thận học và các trường hợp cấp cứu nội tiết, và việc nhận biết dạng của nó là trọng tâm để diễn giải kết quả axit-bazơ và điện giải. Mục này giải thích sinh lý học và phân loại cơ bản và không cung cấp liều lượng hoặc lời khuyên quản lý cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

Sinh lý bệnh, phân loại khoảng trống anion và các quy tắc bù trừ cho nhiễm toan chuyển hóa được mô tả nhất quán trong các bài đánh giá tổng quan (Kraut và Madias, 2010, 2012) và các khuôn khổ đánh giá axit-bazơ (Berend và cộng sự, 2014; Adrogué và Madias, 1998). Các công thức bù trừ định lượng là sinh lý học mô tả chứ không phải là các phác đồ lâm sàng.

History

Khoảng trống anion đã đi vào chẩn đoán axit-bazơ thường quy vào cuối thế kỷ XX khi việc đo điện giải tự động trở nên phổ biến, cung cấp một cách đơn giản để phân biệt nhiễm toan do axit được thêm vào với nhiễm toan do mất bicarbonate. Các đánh giá sau đó đã tinh chỉnh cách diễn giải của nó, bao gồm hiệu chỉnh cho albumin và việc sử dụng tỷ lệ delta để phát hiện các rối loạn hỗn hợp.

Debates

Khoảng trống anion phân biệt các loại nhiễm toan đáng tin cậy đến mức nào?

Khoảng trống anion bị ảnh hưởng bởi albumin và các ion không được đo khác, do đó khoảng trống bình thường không loại trừ nhiễm toan do axit được thêm vào và khoảng trống được hiệu chỉnh thường được khuyến nghị; những hạn chế của nó là một điểm lặp đi lặp lại trong các tài liệu chẩn đoán.

Key figures

• Jeffrey A. Kraut
• Nicolaos E. Madias
• Horacio J. Adrogué

Seminal works

• kraut-madias-2010
• adrogue-madias-1998

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion cao và khoảng trống anion bình thường là gì?

Khoảng trống anion cao phản ánh sự tích tụ của một anion axit không được đo (như trong nhiễm toan lactic hoặc nhiễm toan ceton), trong khi khoảng trống anion bình thường phản ánh sự mất bicarbonate được cân bằng bởi sự giữ lại clorua (như trong tiêu chảy hoặc nhiễm toan ống thận).

Cơ thể bù trừ cho nhiễm toan chuyển hóa như thế nào?

Độ pH thấp làm tăng thông khí, làm giảm áp suất riêng phần của carbon dioxide và một phần đưa độ pH trở lại bình thường; phản ứng hô hấp này diễn ra nhanh chóng nhưng không khắc phục hoàn toàn rối loạn.