Bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ

Bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (HIE) là tình trạng rối loạn chức năng não ở trẻ sơ sinh sau một thời gian giảm cung cấp oxy và lưu lượng máu đến não quanh thời điểm sinh. Đây là dạng tổn thương não mắc phải chủ yếu ở trẻ sơ sinh đủ tháng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh và khuyết tật phát triển thần kinh lâu dài, bao gồm bại não. Diễn biến lâm sàng của bệnh kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, một đặc điểm đã mở ra cánh cửa cho liệu pháp hạ thân nhiệt như là phương pháp điều trị bảo vệ thần kinh hiệu quả đầu tiên.

Definition

Bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ là một hội chứng lâm sàng rối loạn chức năng thần kinh trong những ngày đầu đời ở trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng, phát sinh từ sự gián đoạn chu sinh trong việc cung cấp oxy và lưu lượng máu lên não, biểu hiện bằng thay đổi ý thức, trương lực và phản xạ bất thường, khó bú, và thường là co giật.

Scope

Mục này bao gồm định nghĩa và nhận dạng lâm sàng bệnh não sơ sinh do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ, cơ chế cơ bản của suy năng lượng nguyên phát và thứ phát, phân loại mức độ nghiêm trọng lâm sàng, và cơ sở bằng chứng cho liệu pháp hạ thân nhiệt. Mục này coi HIE là một chủ đề tham khảo trong thần kinh học sơ sinh và không cung cấp các phác đồ, liều lượng hoặc lời khuyên quản lý cá nhân hóa.

Core questions

• Điều gì phân biệt bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ với các nguyên nhân khác gây bệnh não sơ sinh?
• Sự khác biệt giữa suy năng lượng nguyên phát và thứ phát (muộn) là gì?
• Mức độ nghiêm trọng của HIE được phân loại lâm sàng như thế nào?
• Tại sao lại có một cửa sổ thời gian điều trị, và bằng chứng nào hỗ trợ liệu pháp hạ thân nhiệt?

Key concepts

• Ngạt chu sinh
• Suy năng lượng nguyên phát
• Suy năng lượng thứ phát (muộn) và giai đoạn tiềm ẩn
• Độc tính kích thích
• Phân loại mức độ nghiêm trọng bệnh não theo Sarnat
• Cửa sổ điều trị
• Hạ thân nhiệt điều trị (làm mát)

Mechanisms

Sự gián đoạn cung cấp oxy và máu lên não ban đầu gây ra suy năng lượng nguyên phát: dự trữ năng lượng tế bào giảm, bơm ion bị hỏng, và các quá trình kích thích độc và thiếu máu cục bộ bắt đầu. Nếu tưới máu được phục hồi, sẽ có sự phục hồi một phần trong giai đoạn tiềm ẩn kéo dài vài giờ, sau đó ở các trường hợp nặng hơn là suy năng lượng thứ phát (muộn) được đánh dấu bằng rối loạn chức năng ty thể, tích tụ các axit amin kích thích, stress oxy hóa, viêm và chết tế bào theo chương trình. Mô hình hai pha này giải thích sự tồn tại của một cửa sổ điều trị và cung cấp cơ sở lý luận cho việc làm mát, được cho là làm chậm thác thứ phát. Ferriero (2004) và Martinello (2017) tóm tắt cơ chế này và việc áp dụng nó vào điều trị.

Clinical relevance

HIE là nguyên nhân mắc phải chính gây co giật sơ sinh và khuyết tật vận động và nhận thức sau này ở trẻ sơ sinh đủ tháng, vì vậy việc nhận biết nó định hình đánh giá thần kinh sơ sinh và tư vấn kết quả. Việc chứng minh rằng liệu pháp hạ thân nhiệt cải thiện kết quả tử vong hoặc khuyết tật đã thiết lập chiến lược bảo vệ thần kinh hiệu quả đầu tiên cho tình trạng này. Tài liệu này mô tả bệnh và cơ sở bằng chứng của nó và không thay thế cho đánh giá lâm sàng cá nhân hóa; nó không chứa hướng dẫn về liều lượng hoặc điều trị.

Epidemiology

Bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ là một tình trạng ở trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng và là một yếu tố đóng góp chính vào tỷ lệ tử vong sơ sinh và suy giảm phát triển thần kinh lâu dài trên toàn thế giới, với gánh nặng không cân xứng ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về làm mát đã tuyển chọn trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh não mức độ trung bình hoặc nặng và báo cáo giảm kết quả tổng hợp tử vong hoặc khuyết tật (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012; Azzopardi 2014).

Evidence & guidelines

Dấu mốc điều trị là tập hợp các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về liệu pháp hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh não mức độ trung bình đến nặng, được tổng hợp trong phân tích tổng hợp cho thấy giảm tử vong hoặc khuyết tật phát triển thần kinh nghiêm trọng (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012), với theo dõi thời thơ ấu xác nhận lợi ích bền vững (Azzopardi 2014). Các đánh giá đương đại tóm tắt việc điều tra và chăm sóc hỗ trợ cùng với làm mát (Martinello 2017).

History

Việc nhận ra rằng bệnh não sơ sinh có thể xảy ra sau một tổn thương thiếu oxy-thiếu máu cục bộ chu sinh, và có thể được phân loại theo mức độ nghiêm trọng, đã được củng cố vào cuối thế kỷ XX, với các sơ đồ phân giai đoạn lâm sàng mô tả bệnh não nhẹ, trung bình và nặng. Công trình thực nghiệm phác thảo mô hình suy năng lượng hai pha vào những năm 1990 đã xác định một giai đoạn tiềm ẩn có thể can thiệp được, và các thử nghiệm làm mát đa trung tâm vào giữa những năm 2000 đã biến HIE từ một tổn thương không thể điều trị thành một tổn thương có liệu pháp bảo vệ thần kinh dựa trên bằng chứng.

Debates

Trẻ sơ sinh nào được hưởng lợi nhiều nhất từ liệu pháp hạ thân nhiệt?

Các thử nghiệm đã xác định lợi ích cho bệnh não mức độ trung bình đến nặng ở trẻ sơ sinh đủ tháng, nhưng giá trị của việc làm mát trong bệnh não nhẹ, ở trẻ sinh non và ở các quốc gia có nguồn lực thấp vẫn còn đang được tranh luận và là chủ đề của các nghiên cứu đang diễn ra.

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Donna M. Ferriero
• Peter D. Gluckman
• Seetha Shankaran

Seminal works

• shankaran-2005
• gluckman-2005
• ferriero-2004

Frequently asked questions

Bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ có giống với bệnh não sơ sinh không?

Không. Bệnh não sơ sinh là một mô tả lâm sàng rộng hơn về rối loạn chức năng não ở trẻ sơ sinh; bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ đề cập cụ thể đến bệnh não do gián đoạn cung cấp oxy và máu chu sinh, đây là một trong số các nguyên nhân có thể.

Tại sao có một cửa sổ thời gian để điều trị HIE?

Tổn thương tiến triển qua hai giai đoạn: một tổn thương ban đầu tiếp theo, sau một thời gian tiềm ẩn kéo dài vài giờ, là một làn sóng chết tế bào muộn. Sự chậm trễ này tạo ra một cửa sổ mà trong đó các can thiệp như liệu pháp hạ thân nhiệt có thể làm gián đoạn thác thứ phát.