Bệnh võng mạc tiểu đường

Bệnh võng mạc tiểu đường là một biến chứng vi mạch mãn tính, tiến triển của bệnh tiểu đường, gây tổn thương các mạch máu nhỏ của võng mạc. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa có thể phòng ngừa được ở người trưởng thành trong độ tuổi lao động, và mức độ nghiêm trọng của bệnh thường song song với thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát bệnh tiểu đường. Bệnh được phân loại theo một chuỗi liên tục từ những thay đổi không tăng sinh đến bệnh võng mạc tăng sinh đe dọa thị lực và phù hoàng điểm do tiểu đường.

Definition

Bệnh võng mạc tiểu đường là một biến chứng vi mạch của bệnh tiểu đường được đặc trưng bởi tổn thương tiến triển đối với hệ mạch máu võng mạc, từ các vi phình mạch và xuất huyết ở giai đoạn không tăng sinh đến tân mạch võng mạc ở giai đoạn tăng sinh, và thường đi kèm với phù hoàng điểm do tiểu đường.

Scope

Mục này bao gồm sinh lý bệnh, phân loại, dịch tễ học và ý nghĩa lâm sàng của bệnh võng mạc tiểu đường như một chủ đề trong bệnh võng mạc và dịch kính. Nó đề cập đến các cơ chế vi mạch, các giai đoạn không tăng sinh và tăng sinh, và phù hoàng điểm do tiểu đường như nguyên nhân chính gây mất thị lực trung tâm trong tình trạng này. Đây là một mục tham khảo và không cung cấp các phác đồ điều trị.

Core questions

• Tăng đường huyết mãn tính gây tổn thương vi mạch võng mạc như thế nào?
• Điều gì phân biệt bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh với tăng sinh?
• Tại sao phù hoàng điểm do tiểu đường gây mất thị lực trung tâm độc lập với giai đoạn bệnh võng mạc?
• Những yếu tố hệ thống nào ảnh hưởng mạnh nhất đến sự khởi phát và tiến triển của bệnh võng mạc?

Key concepts

• Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc
• Bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh
• Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh
• Tân mạch võng mạc
• Phù hoàng điểm do tiểu đường
• Phá vỡ hàng rào máu-võng mạc
• Thiếu máu cục bộ võng mạc và không tưới máu mao mạch
• Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

Mechanisms

Tăng đường huyết mãn tính gây tổn thương vi mạch võng mạc thông qua các con đường tương tác, bao gồm tăng thông lượng polyol và hexosamine, tích tụ các sản phẩm glycation cuối cùng tiên tiến, kích hoạt protein kinase C, và stress oxy hóa và viêm. Những thay đổi này gây mất tế bào quanh mạch và tế bào nội mô, làm dày màng đáy, và phá vỡ hàng rào máu-võng mạc, tạo ra các vi phình mạch, xuất huyết, và tăng tính thấm mạch máu với sự rò rỉ vào hoàng điểm (phù hoàng điểm do tiểu đường). Tắc nghẽn mao mạch tiến triển dẫn đến thiếu máu cục bộ võng mạc, làm tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và các chất trung gian tạo mạch khác; điều này thúc đẩy tân mạch bệnh lý trên võng mạc và đĩa thị giác, đặc trưng cho giai đoạn tăng sinh và có thể gây xuất huyết dịch kính và bong võng mạc do kéo (antonetti-2012; cheung-2010).

Clinical relevance

Bệnh võng mạc tiểu đường là một nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực ở người trưởng thành mắc bệnh tiểu đường, và việc hiểu rõ các giai đoạn của nó là cơ sở cho việc sàng lọc võng mạc có hệ thống trong chăm sóc bệnh tiểu đường. Bởi vì phần lớn bệnh võng mạc không có triệu chứng cho đến khi tiến triển, tình trạng này minh họa tại sao việc giám sát và nhận thức về các yếu tố nguy cơ lại quan trọng ở cấp độ dân số. Mục này mang tính mô tả và giáo dục và không cấu thành các khoảng thời gian sàng lọc hoặc lời khuyên điều trị cho bất kỳ cá nhân nào.

Epidemiology

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu dựa trên dân số ước tính rằng khoảng một trong ba người mắc bệnh tiểu đường có một số dạng bệnh võng mạc tiểu đường và khoảng một trong mười người có bệnh võng mạc đe dọa thị lực, với thời gian mắc bệnh tiểu đường dài hơn, hemoglobin glycated cao hơn và huyết áp cao hơn là những yếu tố nguy cơ liên quan mạnh nhất. Khi tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường toàn cầu tăng lên, gánh nặng tuyệt đối của bệnh võng mạc tiểu đường đang gia tăng (yau-2012; cheung-2010).

Evidence & guidelines

Sự hiểu biết hiện đại về bệnh võng mạc tiểu đường dựa trên các nghiên cứu can thiệp và quan sát mang tính bước ngoặt được tóm tắt trong các đánh giá lớn, bao gồm vai trò của việc kiểm soát đường huyết và huyết áp trong việc làm chậm tiến triển và vị trí trung tâm của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu trong bệnh tăng sinh và phù nề. Hướng dẫn lâm sàng cụ thể được thiết lập bởi các cơ quan chuyên môn; mục này tóm tắt khuôn khổ bằng chứng hơn là tái tạo các phác đồ (antonetti-2012; cheung-2010; yau-2012).

History

Bệnh võng mạc tiểu đường được công nhận lâm sàng vào thế kỷ XIX sau khi kính soi đáy mắt giúp nhìn thấy đáy mắt, nhưng việc quản lý bệnh đã được thay đổi vào cuối thế kỷ XX bởi quang đông toàn võng mạc, giúp giảm mất thị lực nghiêm trọng trong bệnh tăng sinh, và bởi sự phát triển của phẫu thuật cắt dịch kính cho các biến chứng của nó. Vào thế kỷ XXI, việc xác định yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu là một yếu tố thúc đẩy tân mạch và phù hoàng điểm đã củng cố liệu pháp dược lý chống tạo mạch, định hình lại việc điều trị tình trạng này (antonetti-2012; cheung-2010).

Seminal works

• antonetti-2012
• cheung-2010
• yau-2012

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh và tăng sinh là gì?

Bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh liên quan đến những thay đổi vi mạch trong võng mạc như vi phình mạch và xuất huyết, trong khi bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh được định nghĩa bởi sự phát triển của các mạch máu mới, bất thường để đáp ứng với thiếu máu cục bộ võng mạc, có thể chảy máu và dẫn đến bong võng mạc do kéo.

Một người có thể có thị lực tốt mà vẫn mắc bệnh võng mạc tiểu đường không?

Có. Bệnh võng mạc ở giai đoạn sớm và thậm chí trung bình thường không có triệu chứng, đó là lý do tại sao khám võng mạc được sử dụng để phát hiện bệnh trước khi thị lực bị ảnh hưởng; mất thị lực thường liên quan đến phù hoàng điểm hoặc các biến chứng tăng sinh.