Mê sảng (Lú lẫn cấp tính)

Mê sảng là một rối loạn cấp tính, dao động về sự chú ý và nhận thức, phát triển trong một thời gian ngắn và thể hiện sự thay đổi so với nhận thức ban đầu. Đây là một hội chứng lão khoa phổ biến và nghiêm trọng, thường được kích hoạt bởi một bệnh lý cấp tính, phẫu thuật hoặc thuốc, và chồng lên các yếu tố dễ bị tổn thương tiềm ẩn như tuổi cao, sa sút trí tuệ hoặc suy giảm giác quan. Bởi vì nó báo hiệu sự rối loạn sinh lý cấp tính, mê sảng được coi là một dấu hiệu của rối loạn chức năng não cấp tính ở bệnh nhân lớn tuổi.

Definition

Mê sảng là một rối loạn chú ý và nhận thức phát triển cấp tính, thường dao động, kèm theo thay đổi nhận thức bổ sung, là hậu quả trực tiếp của một tình trạng bệnh lý khác, chất gây nghiện hoặc nhiều nguyên nhân, và không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn thần kinh nhận thức đã có từ trước hoặc đang tiến triển.

Scope

Chủ đề này bao gồm định nghĩa và các đặc điểm cốt lõi của mê sảng, các yếu tố tiền đề và yếu tố thúc đẩy, mô hình đa yếu tố phân biệt tính dễ bị tổn thương với các yếu tố kích hoạt, các phân nhóm vận động và đánh giá có cấu trúc được sử dụng để nhận biết nó. Đây là một mục tham khảo và giáo dục; nó không cung cấp các giao thức chẩn đoán hoặc hướng dẫn điều trị.

Core questions

• Điều gì phân biệt mê sảng với sa sút trí tuệ và với các nguyên nhân gây lú lẫn khác?
• Các yếu tố dễ bị tổn thương tiền đề và các tác nhân thúc đẩy kết hợp với nhau như thế nào để gây ra mê sảng?
• Các đặc điểm chẩn đoán cốt lõi (khởi phát cấp tính, mất chú ý, dao động) và các phân nhóm vận động là gì?
• Tại sao mê sảng được coi là cả một hội chứng lão khoa và một dấu hiệu của bệnh cấp tính?

Key concepts

• Khởi phát cấp tính và diễn biến dao động
• Mất chú ý
• Các yếu tố tiền đề so với các yếu tố thúc đẩy
• Các phân nhóm vận động giảm hoạt động, tăng hoạt động và hỗn hợp
• Mê sảng chồng lên sa sút trí tuệ
• Phương pháp Đánh giá Lú lẫn (CAM)
• Phòng ngừa đa thành phần

Key theories

Mô hình tiền đề-thúc đẩy (dễ bị tổn thương)

Mê sảng được hiểu là sản phẩm của sự tương tác giữa tính dễ bị tổn thương ban đầu (các yếu tố tiền đề như tuổi tác, sa sút trí tuệ và suy giảm giác quan) và các tác nhân cấp tính (các yếu tố thúc đẩy như nhiễm trùng, phẫu thuật hoặc thuốc): một người rất dễ bị tổn thương có thể bị mê sảng từ một tác nhân nhỏ, trong khi một người khỏe mạnh cần một tác nhân lớn. Mô hình này định hình mê sảng như một hội chứng lão khoa đa yếu tố và thúc đẩy phòng ngừa đa thành phần.

Mechanisms

Mê sảng phản ánh sự gián đoạn cấp tính, thường có thể hồi phục của chức năng mạng lưới não quy mô lớn hơn là một tổn thương cục bộ đơn lẻ. Nhiều con đường hội tụ đã được đề xuất — bao gồm viêm thần kinh, mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh (đáng chú ý là thiếu hụt cholinergic và dư thừa dopaminergic), căng thẳng chuyển hóa và oxy hóa, và gián đoạn kết nối thần kinh — làm suy giảm sự chú ý và nhận thức bậc cao hơn. Bức tranh lâm sàng xuất hiện khi một tác nhân cấp tính tác động lên một bộ não dễ bị tổn thương với khả năng dự trữ giảm, phù hợp với mô hình tiền đề-thúc đẩy; cùng một tác nhân có thể không gây rối loạn ở một người có khả năng dự trữ lớn hơn.

Clinical relevance

Mê sảng phổ biến ở người lớn tuổi nhập viện, thường bị bỏ sót (đặc biệt là phân nhóm giảm hoạt động), và liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài, suy giảm chức năng và kết quả bất lợi. Mục này giải thích cách mê sảng được khái niệm hóa và đánh giá cũng như cách tổ chức bằng chứng phòng ngừa; nó mang tính giáo dục và không phải là cơ sở để chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Mê sảng là một trong những biến chứng phổ biến nhất của bệnh cấp tính và nhập viện ở người lớn tuổi, với tỷ lệ mắc tăng ở các môi trường có nguy cơ cao hơn như chăm sóc đặc biệt và giai đoạn hậu phẫu, và ở những người bị suy giảm nhận thức từ trước. Đây là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về kết quả kém và thường bị bỏ sót nếu không được sàng lọc tích cực.

Evidence & guidelines

Phương pháp Đánh giá Lú lẫn (Confusion Assessment Method) (Inouye và cộng sự, 1990) đã cung cấp một cách tiếp cận có cấu trúc được sử dụng rộng rãi để nhận biết. Các bài đánh giá tường thuật (Inouye và cộng sự, 2014) tổng hợp hội chứng, các bài đánh giá cơ chế (Maldonado, 2013) tóm tắt các con đường được đề xuất, một thử nghiệm phòng ngừa đa thành phần (Inouye và cộng sự, 1999) đã chứng minh rằng việc nhắm mục tiêu vào các yếu tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ mắc, và hướng dẫn đồng thuận như hướng dẫn mê sảng hậu phẫu của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (2014) tóm tắt các khuyến nghị. Các nguồn này định hình lĩnh vực và không phải là lời khuyên cá nhân ở đây.

History

Các trạng thái lú lẫn cấp tính đã được mô tả từ thời cổ đại, nhưng y học lão khoa hiện đại đã định hình lại mê sảng từ một đặc điểm ngẫu nhiên của bệnh thành một hội chứng được xác định, có thể nhận biết và có thể phòng ngừa một phần. Các tiêu chí chẩn đoán hoạt động và Phương pháp Đánh giá Lú lẫn vào năm 1990 đã giúp việc nhận biết có hệ thống trở nên khả thi, và việc chứng minh rằng can thiệp đa thành phần vào yếu tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ mắc đã xác định mê sảng là một mục tiêu để phòng ngừa.

Debates

Làm thế nào để phân biệt mê sảng và sa sút trí tuệ, đặc biệt khi chúng chồng lên nhau?

Mê sảng thường xảy ra ở những người bị sa sút trí tuệ, và việc phân biệt mê sảng cấp tính, dao động với sa sút trí tuệ ổn định hoặc tiến triển — hoặc nhận biết mê sảng chồng lên sa sút trí tuệ — vẫn là một thách thức lâm sàng và khái niệm trung tâm.

Vai trò của quản lý bằng thuốc so với không dùng thuốc là gì?

Phòng ngừa không dùng thuốc đa thành phần có sự hỗ trợ mạnh mẽ nhất, trong khi vị trí của thuốc đối với mê sảng đã được thiết lập còn gây tranh cãi và chủ yếu được nhấn mạnh về an toàn và kiểm soát triệu chứng hơn là chữa khỏi.

Key figures

• Sharon K. Inouye
• José R. Maldonado
• Rudi G. J. Westendorp
• Jane S. Saczynski

Seminal works

• inouye-1990-cam
• inouye-1999-help
• inouye-2014

Frequently asked questions

Mê sảng khác với sa sút trí tuệ như thế nào?

Mê sảng phát triển cấp tính trong vài giờ đến vài ngày, dao động và tập trung vào sự chú ý bị suy giảm, trong khi sa sút trí tuệ phát triển dần dần trong vài tháng đến vài năm và theo một diễn biến ổn định hơn; mê sảng cũng có thể xảy ra trên nền sa sút trí tuệ.

Tại sao mê sảng thường bị bỏ sót?

Dạng giảm hoạt động, trong đó một người trở nên yên tĩnh, buồn ngủ và thu mình, dễ bị nhầm lẫn với mệt mỏi hoặc trầm cảm, vì vậy mê sảng thường bị bỏ qua trừ khi sự chú ý được đánh giá tích cực bằng một phương pháp có cấu trúc.