Ra quyết định lâm sàng và chẩn đoán

Ra quyết định lâm sàng trong vật lý trị liệu là quá trình lập luận mà qua đó một nhà lâm sàng thu thập và diễn giải thông tin từ bệnh sử và thăm khám, hình thành và kiểm tra các giả thuyết về vấn đề của bệnh nhân, và đưa ra chẩn đoán vật lý trị liệu phân loại vấn đề theo các thuật ngữ liên quan đến điều trị. Quá trình này kết hợp nhận dạng mẫu với kiểm định giả thuyết có chủ đích và ngày càng dựa vào các quy tắc dự đoán lâm sàng cùng với ngôn ngữ về chức năng và khuyết tật.

Definition

Ra quyết định lâm sàng là quá trình lập luận thu thập và diễn giải thông tin bệnh nhân để tạo ra và kiểm tra các giả thuyết, và đưa ra chẩn đoán; trong vật lý trị liệu, chẩn đoán thường phân loại vấn đề về vận động, hoạt động và sự tham gia của bệnh nhân để hướng dẫn quản lý hơn là gọi tên một bệnh cụ thể.

Scope

Mục này đề cập đến cấu trúc của lập luận lâm sàng trong vật lý trị liệu, vị trí của chẩn đoán định hướng vận động hoặc chức năng khác biệt với nhãn bệnh lý y tế, sàng lọc các tình trạng cần chuyển tuyến, và các công cụ hỗ trợ quyết định như quy tắc dự đoán lâm sàng. Đây là một chủ đề phương pháp luận về cách đưa ra quyết định và không cung cấp tiêu chí chẩn đoán hoặc lời khuyên điều trị cho bất kỳ cá nhân nào.

Core questions

• Các nhà vật lý trị liệu tạo ra và kiểm tra các giả thuyết về vấn đề của bệnh nhân như thế nào?
• Điều gì phân biệt chẩn đoán vật lý trị liệu với chẩn đoán y tế?
• Khi nào việc thăm khám cho thấy bệnh nhân nên được chuyển tuyến hoặc sàng lọc bệnh lý nghiêm trọng?
• Các quy tắc dự đoán lâm sàng hỗ trợ, thay vì thay thế, phán đoán lâm sàng như thế nào?

Key concepts

• Lập luận giả thuyết-diễn dịch
• Nhận dạng mẫu
• Chẩn đoán vật lý trị liệu
• Chẩn đoán phân biệt và sàng lọc để chuyển tuyến
• Các quy tắc dự đoán lâm sàng
• Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ lệ khả dĩ (likelihood ratios)
• Phân loại vấn đề dựa trên ICF

Key theories

Mô hình chiến lược lập luận lâm sàng

Lập luận vật lý trị liệu được mô tả là sự pha trộn của các chiến lược — lập luận chẩn đoán (giả thuyết-diễn dịch) cùng với lập luận tường thuật, hợp tác và đạo đức — được áp dụng một cách biện chứng khi nhà lâm sàng di chuyển giữa vấn đề y sinh và trải nghiệm sống của bệnh nhân.

Thuật toán định hướng giả thuyết cho các nhà lâm sàng (HOAC II)

Một thuật toán có cấu trúc định hình việc quản lý bệnh nhân như là việc trình bày rõ ràng các vấn đề và giả thuyết do bệnh nhân xác định, kiểm tra các giả thuyết đó và đánh giá lại, nhằm mục đích làm cho lập luận lâm sàng minh bạch và có trách nhiệm giải trình.

Mechanisms

Trong lập luận định hướng giả thuyết, nhà lâm sàng hình thành các giải thích tiềm năng sớm từ bệnh sử, sau đó sử dụng các phát hiện từ thăm khám để xác nhận hoặc bác bỏ chúng, thu hẹp dần đến một chẩn đoán phân loại vấn đề của bệnh nhân theo các thuật ngữ chức năng. Các nhà lâm sàng có kinh nghiệm cũng dựa vào nhận dạng mẫu nhanh chóng được xây dựng từ các trường hợp tích lũy, trong khi các thuật toán có cấu trúc như HOAC II giữ cho lập luận rõ ràng và có thể kiểm chứng. Các quy tắc dự đoán lâm sàng bổ sung một lớp định lượng: sự kết hợp của các phát hiện từ bệnh sử và thăm khám, được suy ra và xác nhận thống kê, ước tính xác suất của một tình trạng hoặc phản ứng với một can thiệp, và được diễn giải thông qua các thước đo như độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ lệ khả dĩ (likelihood ratios).

Clinical relevance

Việc ra quyết định đúng đắn là nền tảng cho vật lý trị liệu an toàn và phù hợp, bao gồm việc nhận biết khi nào một biểu hiện nằm ngoài phạm vi vật lý trị liệu và cần chuyển tuyến. Mục này mô tả cách lập luận đó được tổ chức và làm cho minh bạch; nó mang tính giáo dục và không phải là một phác đồ chẩn đoán hoặc cơ sở để quản lý một bệnh nhân cụ thể.

Evidence & guidelines

Các khuôn khổ cho lập luận vật lý trị liệu như HOAC II (Rothstein và cộng sự, 2003) và mô hình chiến lược lập luận lâm sàng (Edwards và cộng sự, 2004) được trích dẫn rộng rãi trong giáo dục chuyên nghiệp. Các quy tắc dự đoán lâm sàng đã được phát triển và áp dụng cho các quyết định vật lý trị liệu, mặc dù các tác giả nhấn mạnh rằng hầu hết cần được xác nhận và phân tích tác động trước khi sử dụng rộng rãi và nên hỗ trợ chứ không thay thế phán đoán lâm sàng.

History

Các mô hình lập luận lâm sàng đã đi vào vật lý trị liệu từ truyền thống giả thuyết-diễn dịch của giáo dục y tế và được phát triển chi tiết trong những năm 1990 và 2000. Thuật toán định hướng giả thuyết cho các nhà lâm sàng, được sửa đổi thành HOAC II vào năm 2003, đã chính thức hóa một quy trình quản lý bệnh nhân minh bạch, trong khi công trình về các chiến lược lập luận lâm sàng đã mở rộng phạm vi để bao gồm lập luận tường thuật và hợp tác. Việc áp dụng song song ICF đã định hình lại chẩn đoán vật lý trị liệu xoay quanh chức năng và khuyết tật.

Debates

Các nhà vật lý trị liệu có nên sử dụng nhãn chẩn đoán, và loại nào?

Đã có cuộc thảo luận lâu dài về việc liệu chẩn đoán vật lý trị liệu nên gọi tên bệnh lý mô, phân loại vận động hoặc chức năng, hay một loại dựa trên điều trị; sự lựa chọn này định hình giao tiếp, phạm vi thực hành và cách áp dụng bằng chứng.

Các quy tắc dự đoán lâm sàng có thể hướng dẫn các quyết định đến mức nào?

Các quy tắc dự đoán có thể làm sắc nét các ước tính xác suất, nhưng nhiều quy tắc được suy ra mà không có nghiên cứu xác nhận hoặc tác động, và việc quá phụ thuộc có nguy cơ thay thế lập luận rộng hơn, lấy bệnh nhân làm trung tâm mà các quyết định yêu cầu.

Key figures

• Ian Edwards
• Mark Jones
• Jules Rothstein
• Daniel Riddle
• Alan Jette

Seminal works

• rothstein-2003
• edwards-2004
• childs-2006

Frequently asked questions

Chẩn đoán vật lý trị liệu có giống với chẩn đoán y tế không?

Thông thường là không. Chẩn đoán y tế gọi tên một bệnh hoặc bệnh lý, trong khi chẩn đoán vật lý trị liệu thường phân loại vấn đề về vận động, hoạt động và sự tham gia của bệnh nhân theo cách hướng dẫn quản lý vật lý trị liệu.

Các quy tắc dự đoán lâm sàng có thay thế phán đoán lâm sàng không?

Không. Chúng cung cấp các ước tính xác suất từ sự kết hợp các phát hiện để thông báo một quyết định, nhưng hầu hết yêu cầu xác nhận, và các tác giả nhấn mạnh rằng chúng nên hỗ trợ chứ không thay thế lập luận của nhà lâm sàng.