Yapı, Süreç ve Sonuç Ölçütleri
Avedis Donabedian tarafından tanıtılan yapı-süreç-sonuç modeli, sağlık hizmeti kalitesi ölçütlerini sınıflandırmak için baskın bir çerçeve (framework) olarak kabul edilmektedir. Bu modele göre, kalite üç bağlantılı bilgi sınıfından çıkarılabilir: bakımı destekleyen kaynaklar ve düzenlemeler (yapı), bakım sunumunda fiilen yapılanlar (süreç) ve hastaların sağlığı üzerindeki sonuç etkileri (sonuç). Bu üç kategori nedensel olarak birbirine bağlıdır: iyi bir yapı, iyi bir süreci daha olası kılmalı, iyi bir süreç de iyi sonuçları daha olası hale getirmelidir.
Tanım
Yapı ölçütleri, bakımın gerçekleştiği ortamların niteliklerini tanımlamaktadır; süreç ölçütleri, uygun bakım eylemlerinin yapılıp yapılmadığını açıklamaktadır; sonuç ölçütleri ise bakımın hastaların sağlık durumu, iyilik hali veya deneyimleri üzerindeki etkilerini tanımlamaktadır.
Kapsam
Bu madde, üç ölçüm kategorisini, aralarındaki varsayılan nedensel bağlantıları ve her bir ölçüm türünün en yararlı olduğu zamanı belirleyen ödünleşimleri açıklamaktadır. Kalite ölçümü içinde kavramsal bir referans olup, herhangi bir durum veya hizmet için klinik hedefler belirtmemektedir.
Temel sorular
- Yapı, süreç ve sonuç ölçütlerini birbirinden ayıran nedir?
- Donabedian'ın çerçevesinde bu üç kategori nedensel olarak nasıl bağlantılıdır?
- Bir süreç ölçütü ne zaman bir sonuç ölçütüne tercih edilir ve bunun tersi ne zaman geçerlidir?
- Her bir kategoriden kalite çıkarımının sınırlılıkları nelerdir?
Anahtar kavramlar
- Yapı ölçütleri
- Süreç ölçütleri
- Sonuç ölçütleri
- Yapıdan sonuca nedensel zincir
- Sonuçların atfedilmesi ve karıştırıcı etkisi (confounding)
- Süreç ölçütlerinin eyleme geçirilebilirliği
- Hasta tarafından bildirilen sonuçlar
Temel kuramlar
- Donabedian yapı-süreç-sonuç çerçevesi
- Donabedian, kaliteyi değerlendirmenin üç kategori arasından neyin gözlemleneceğini seçmeyi gerektirdiğini savunmuştur. Yapı, bakım için koşulları sağlar; süreç, bakımın kendisidir ve sonuç, onun etkisidir; kaliteye ilişkin çıkarım, yapıdan sürece, süreçten sonuca doğru ilerleyen zincir boyunca hareket eder ve her bağlantı, unsurların gerçekten iyi bakımla ilişkili olduğuna dair önceden edinilmiş bilgiye dayanır.
Mekanizmalar
Donabedian'ın çerçevesi, kalite değerlendirmesini nedensel bir zincir boyunca neyin ölçüleceğinin seçimi olarak ele almaktadır. Yapısal nitelikler (tesisler, personel, ekipman, organizasyon) bakım için koşulları belirler ancak hasta faydasına uzaktır. Süreç ölçütleri, önerilen eylemlerin gerçekleştirilip gerçekleştirilmediğini yakalar; bunlar doğrudan eyleme geçirilebilir ve hasta farklılıklarından daha az etkilenir, ancak geçerlilikleri süreci daha iyi sonuçlara bağlayan kanıtlara bağlıdır. Sonuç ölçütleri (mortalite, komplikasyonlar, fonksiyonel durum, hasta deneyimi) hastalar için nihayetinde neyin önemli olduğunu yansıtır, ancak hasta riski ve şansından etkilenir, bu nedenle bakıma atfedilebilmeleri için risk ayarlaması ve yeterli örneklem büyüklükleri gerektirir. Kategoriler arasındaki seçim, eyleme geçirilebilirlik, atfedilebilirlik ve her bir bağlantıyı birleştiren kanıtın gücü arasında bir denge kurar.
Klinik önem
Bu çerçeve, belirli bir ölçütün neyi ortaya çıkarabileceğini ve neyi ortaya çıkaramayacağını açıklayarak akreditasyon kriterlerinin, klinik gösterge panellerinin ve raporlama programlarının tasarımına rehberlik etmektedir. Mant'ın analizi, süreç ölçütlerinin neden genellikle bakımdaki farklılıklara daha duyarlı olduğunu, sonuç ölçütlerinin ise daha anlamlı ancak atfedilmesi daha zor olduğunu vurgulamaktadır. Bu madde, ölçüm kategorilerinin mantığını tanımlamakta olup, bireysel klinik kararlar için bir temel oluşturmamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Bu çerçeve, Donabedian'ın temel çalışmalarından türemekte ve daha sonraki gösterge sınıflandırma kılavuzlarında işlevsel hale getirilmektedir. Süreç ve sonuç ölçümünün göreceli faydalarına ilişkin analizler, kategorilerin nasıl uygulandığına dair bilgi vermektedir. Bu kaynaklar, klinik direktifler olarak değil, kavramsal içerikleri için kullanılmaktadır.
Tarihçe
Donabedian, yapı-süreç-sonuç üçlüsünü 1966 tarihli makalesinde ortaya koymuş ve 1988'de tıbbi denetimin önceki geleneklerinden yararlanarak geliştirmiştir. Bu çerçeve hızla kalite ölçümünün standart terminolojisi haline gelmiş ve göstergelerin sağlık sistemleri genelinde nasıl sınıflandırıldığını ve yorumlandığını düzenlemeye devam etmektedir.
Tartışmalar
- Kalite süreç ölçütleriyle mi yoksa sonuç ölçütleriyle mi değerlendirilmelidir?
- Süreç ölçütleri doğrudan eyleme geçirilebilir ve hasta karışımından daha az karıştırıcı etkiye (confounding) sahiptir, ancak yalnızca sonuçlarla bağlantılı oldukları ölçüde önemlidir; sonuç ölçütleri daha anlamlıdır ancak bakıma atfedilmesi daha zordur ve risk ayarlaması gerektirir. Uygun denge, ölçümün amacına bağlıdır.
Öne çıkan isimler
- Avedis Donabedian
- Jonathan Mant
- Jan Mainz
İlgili konular
Temel eserler
- donabedian-1966
- donabedian-1988
Sıkça sorulan sorular
- En önemli olan sonuçlar olduğuna göre, neden sadece sonuçları ölçmüyoruz?
- Sonuçlar, hasta riski, şans ve sağlayıcının kontrolü dışındaki faktörler tarafından şekillendirilir, bu nedenle bunları bakım kalitesine atfetmek risk ayarlaması ve geniş örneklemler gerektirir. Süreç ölçütleri genellikle daha doğrudan eyleme geçirilebilir ve daha az karıştırıcı etkiye (confounding) sahiptir, bu nedenle her iki kategori birlikte kullanılmaktadır.
- Bir süreç ölçütünü geçerli kılan nedir?
- Bir süreç ölçütü, ancak süreci uygulamanın hasta sonuçlarını gerçekten iyileştirdiğine dair güçlü kanıtlar olduğunda bir kalite göstergesi olarak geçerlidir; aksi takdirde yüksek bir süreç puanı daha iyi bakımı yansıtmayabilir.