Nefrotoksisite
Nefrotoksisite, ilaçlar, kontrast maddeler, ağır metaller veya diğer kimyasalların neden olduğu böbrek hasarıdır. Böbreğin kanı filtreleme ve konsantre etme rolü, tübüllerini yüksek yerel toksik madde konsantrasyonlarına maruz bırakmaktadır; bu da ilaca bağlı böbrek hasarını yaygın ve klinik olarak önemli bir organ toksisitesi şekli haline getirmektedir.
Tanım
Nefrotoksisite, bir ilaca, kontrast maddeye veya başka bir kimyasala maruziyet (exposure) sonucu böbrekte —çoğunlukla renal tübüllerde— meydana gelen yapısal veya fonksiyonel hasardır; bu durum, geçici filtrasyon azalmasından akut böbrek hasarına ve kronik hasara kadar değişebilmektedir.
Kapsam
Bu konu, böbreğin kimyasal hasara neden duyarlı olduğunu, nefron içindeki başlıca hasar bölgelerini, temsili nefrotoksik ajanları ve etki mekanizmalarını, ayrıca akut toksik hasar ile uzun vadeli böbrek hastalığı arasındaki bağlantıyı kapsamaktadır. Bu bir referans ve eğitim amaçlı giriştir, klinik rehberlik niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Renal tübüller neden toksik hasara özellikle duyarlıdır?
- Nefronun hangi segmentleri farklı nefrotoksin sınıfları tarafından hasar görmektedir?
- Yaygın ilaçlar böbrek fonksiyonunu hangi mekanizmalarla azaltmaktadır?
- Akut toksik böbrek hasarı, daha sonraki kronik böbrek hastalığı ile nasıl ilişkilidir?
Anahtar kavramlar
- Tübüler epitel hasarı
- Toksik maddelerin renal konsantrasyonu
- Hemodinamik aracılı hasar
- Akut interstisyel nefrit
- Kristal nefropatisi
- Akut böbrek hasarından kronik böbrek hastalığına geçiş
Mekanizmalar
Böbrek, kardiyak debinin (cardiac output) büyük bir kısmını almakta ve idrar oluştururken filtrelenmiş çözünen maddeleri konsantre etmektedir; bu nedenle tübüler hücreler —özellikle proksimal tübülde— yüksek konsantrasyonlarda toksik maddelere maruz kalmakta ve bunların bir kısmını aktif olarak alabilmektedir. Hasar, birkaç farklı yolla ortaya çıkmaktadır: doğrudan tübüler hücre toksisitesi (örneğin aminoglikozitlerden veya bazı ağır metallerden kaynaklanan), filtrasyonu azaltan değişmiş intrarenal hemodinami, immün aracılı akut interstisyel nefrit ve intratübüler kristal birikimi. Şiddetli veya tekrarlayan toksik hasar, kalıcı fibrozise yol açarak akut hasarı kronik fonksiyon kaybına bağlayabilmektedir (Klaassen, 2018; Coca et al., 2012).
Klinik önem
İlaca bağlı böbrek hasarı, hastanede yatan hastalarda akut böbrek hasarına sıkça katkıda bulunan bir faktördür ve nefrotoksik ajanlar kullanıldığında böbrek fonksiyonunun izlenmesinin bir nedenidir. Nefrotoksisitenin tanınması, ilaç güvenliği ve farmakovijilansın bir parçasıdır. Bu giriş, toksik böbrek hasarının nasıl anlaşıldığını açıklamaktadır; bireyler için izleme eşikleri veya tedavi talimatları kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
İlaca bağlı epizotlar da dahil olmak üzere akut böbrek hasarı epizotları, birleştirilmiş kohort verilerinde (Coca et al., 2012) kronik böbrek hastalığı ve son dönem böbrek hastalığı için önemli ölçüde artmış sonraki risk ile ilişkilendirilmektedir. Büyük gözlemsel çalışmalar, yaygın olarak kullanılan ilaç sınıflarını insidans (incidence) kronik böbrek hastalığı ile de ilişkilendirmiş olup, renal ilaç güvenliğinin popülasyon düzeyindeki önemini göstermektedir (Xie et al., 2016).
Tarihçe
Ağır metaller, analjezik kombinasyonları, aminoglikozit antibiyotikler ve iyotlu kontrast maddeler gibi spesifik nefrotoksinlerin tanınması, yirminci yüzyıl klinik ve toksikolojik gözlemleriyle birikmiştir. Daha yeni epidemiyoloji (epidemiology) çalışmaları, akut toksik böbrek hasarını tamamen geri dönüşümlü bir olay olarak değil, daha sonraki kronik böbrek hastalığı için bir risk faktörü olarak yeniden çerçevelemiştir (Coca et al., 2012).
Tartışmalar
- Yaygın olarak kullanılan ilaçlar klinik olarak anlamlı kronik böbrek hasarına neden olmakta mıdır?
- Yaygın ilaç sınıfları ile insidans (incidence) kronik böbrek hastalığı arasındaki gözlemsel ilişkileri, endikasyona bağlı karıştırıcı etkiden (confounding by indication) ayırmak zordur ve bu tür maruziyetlerin (exposure) uzun vadeli böbrek hasarına nedensel katkısı (causal contribution) tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Chirag Parikh
- Steven Coca
- Curtis Klaassen
İlgili konular
Temel eserler
- coca-2012
Sıkça sorulan sorular
- Böbrek neden ilaç toksisitesine özellikle maruz kalmaktadır?
- Böbrek, kan akışının büyük bir kısmını almakta ve idrar oluştururken filtrelenmiş maddeleri konsantre etmektedir; bu nedenle tübüler hücreler yüksek konsantrasyonlarda ilaçlar ve toksik metabolitlerle karşılaşmakta ve bunların bir kısmını aktif olarak alabilmektedir.
- İlaca bağlı böbrek hasarının uzun vadeli sonuçları olabilir mi?
- Evet. Birleştirilmiş çalışmalar, toksik hasar da dahil olmak üzere akut böbrek hasarı epizotlarının, kronik böbrek hastalığı için artmış sonraki risk ile ilişkili olduğunu göstermektedir; bu nedenle etkiler her zaman tamamen geri dönüşümlü olmayabilmektedir.