Klinik Karar Verme ve Tanı
Fizyoterapide klinik karar verme, bir klinisyenin hastanın öyküsünden ve muayenesinden bilgi topladığı ve yorumladığı, hastanın sorununa ilişkin hipotezler oluşturduğu ve test ettiği ve sorunu tedaviyle ilgili terimlerle sınıflandıran bir fizik tedavi tanısına ulaştığı akıl yürütme sürecidir. Bu süreç, örüntü tanımayı kasıtlı hipotez testiyle birleştirmekte ve giderek artan bir şekilde klinik tahmin kurallarından (clinical prediction rules) ve işlevsellik ve engellilik dilinden yararlanmaktadır.
Tanım
Klinik karar verme, hipotezler üretmek ve test etmek ve bir tanıya ulaşmak için hasta bilgilerini toplama ve yorumlama akıl yürütme sürecidir; fizyoterapide tanı, genellikle bir hastalığı adlandırmak yerine, hastanın hareket, aktivite ve katılım sorununu yönetime rehberlik edecek şekilde sınıflandırmaktadır.
Kapsam
Bu madde, fizyoterapide klinik akıl yürütmenin yapısını, tıbbi patoloji etiketinden farklı olarak hareket veya işlev odaklı bir tanının yerini, sevk gerektiren durumlar için taramayı ve klinik tahmin kuralları gibi karar destek araçlarını kapsamaktadır. Kararların nasıl alındığına dair metodolojik bir konudur ve herhangi bir birey için tanı kriterleri veya tedavi tavsiyesi sunmamaktadır.
Temel sorular
- Fizyoterapistler bir hastanın sorununa ilişkin hipotezleri nasıl üretir ve test eder?
- Fizik tedavi tanısını tıbbi tanıdan ayıran nedir?
- Muayene, bir hastanın sevk edilmesi veya ciddi patoloji açısından taranması gerektiğini ne zaman gösterir?
- Klinik tahmin kuralları (clinical prediction rules), klinik yargının yerini almak yerine onu nasıl destekler?
Anahtar kavramlar
- Hipotetiko-dedüktif akıl yürütme
- Örüntü tanıma
- Fizik tedavi tanısı
- Ayırıcı tanı ve sevk için tarama
- Klinik tahmin kuralları (clinical prediction rules)
- Duyarlılık (sensitivity), özgüllük (specificity) ve olabilirlik oranları (likelihood ratios)
- ICF tabanlı sorun sınıflandırması
Temel kuramlar
- Klinik akıl yürütme stratejileri modeli
- Fizyoterapi akıl yürütmesi, klinisyenin biyomedikal sorun ile hastanın yaşanmış deneyimi arasında hareket ederken diyalektik olarak uygulanan — tanısal (hipotetiko-dedüktif) akıl yürütme ile birlikte anlatısal, işbirlikçi ve etik akıl yürütme — stratejilerin bir karışımı olarak tanımlanmaktadır.
- Klinisyenler İçin Hipotez Odaklı Algoritma (HOAC II)
- Hasta yönetimini, hastanın belirlediği sorunların ve hipotezlerin açıkça ifade edilmesi, bu hipotezlerin test edilmesi ve yeniden değerlendirilmesi olarak çerçeveleyen, klinik akıl yürütmeyi şeffaf ve hesap verebilir kılmayı amaçlayan yapılandırılmış bir algoritmadır.
Mekanizmalar
Hipotez odaklı akıl yürütmede klinisyen, öyküden erken aşamada aday açıklamalar oluşturmakta, ardından muayene bulgularını bunları doğrulamak veya çürütmek için kullanmakta ve hastanın sorununu işlevsel terimlerle sınıflandıran bir tanıya doğru ilerlemektedir. Deneyimli klinisyenler ayrıca birikmiş vakalardan oluşan hızlı örüntü tanımaya güvenmekte, HOAC II gibi yapılandırılmış algoritmalar ise akıl yürütmeyi açık ve test edilebilir kılmaktadır. Klinik tahmin kuralları (clinical prediction rules) nicel bir katman eklemektedir: öykü ve muayene bulgularının istatistiksel olarak türetilmiş ve doğrulanmış kombinasyonları, bir durumun veya bir müdahaleye yanıtın olasılığını tahmin etmekte ve duyarlılık (sensitivity), özgüllük (specificity) ve olabilirlik oranları (likelihood ratios) gibi ölçütler aracılığıyla yorumlanmaktadır.
Klinik önem
Sağlam karar verme, bir sunumun fizyoterapi kapsamı dışına çıktığını ve sevk gerektirdiğini tanımak da dahil olmak üzere güvenli ve uygun fizyoterapinin temelini oluşturmaktadır. Bu madde, bu akıl yürütmenin nasıl organize edildiğini ve şeffaf hale getirildiğini açıklamaktadır; eğitici nitelikte olup, bir tanı protokolü veya bireysel bir hastayı yönetmek için bir temel değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
HOAC II (Rothstein ve arkadaşları, 2003) ve klinik akıl yürütme stratejileri modeli (Edwards ve arkadaşları, 2004) gibi fizyoterapi akıl yürütme çerçeveleri (frameworks) mesleki eğitimde yaygın olarak atıfta bulunulmaktadır. Klinik tahmin kuralları (clinical prediction rules) geliştirilmiş ve fizyoterapi kararlarına uygulanmıştır, ancak yazarlar çoğunun yaygın kullanımdan önce doğrulama ve etki analizi gerektirdiğini ve klinik yargının yerini almak yerine onu desteklemesi gerektiğini vurgulamaktadır.
Tarihçe
Klinik akıl yürütme modelleri, tıp eğitiminin hipotetiko-dedüktif geleneğinden fizyoterapiye girmiş ve 1990'lar ve 2000'ler boyunca detaylandırılmıştır. 2003 yılında HOAC II olarak revize edilen Klinisyenler İçin Hipotez Odaklı Algoritma (Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians), şeffaf bir hasta yönetimi sürecini resmileştirirken, klinik akıl yürütme stratejileri üzerine yapılan çalışmalar anlatısal ve işbirlikçi akıl yürütmeyi de içerecek şekilde açıklamayı genişletmiştir. ICF'nin paralel olarak benimsenmesi, fizyoterapi tanısını işlevsellik ve engellilik etrafında yeniden çerçevelemiştir.
Tartışmalar
- Fizyoterapistler tanısal bir etiket kullanmalı mıdır ve ne tür bir etiket olmalıdır?
- Fizyoterapi tanısının doku patolojisini, bir hareket veya işlevsel sınıflandırmayı veya tedavi tabanlı bir kategoriyi adlandırması gerekip gerekmediği konusunda uzun süredir devam eden bir tartışma bulunmaktadır; bu seçim, iletişimi, uygulama kapsamını ve kanıtların nasıl uygulandığını şekillendirmektedir.
- Klinik tahmin kuralları (clinical prediction rules) kararlara ne ölçüde rehberlik edebilir?
- Tahmin kuralları olasılık tahminlerini keskinleştirebilmektedir, ancak birçoğu doğrulama veya etki çalışmaları olmaksızın türetilmektedir ve aşırı güven, kararların gerektirdiği daha geniş, hasta merkezli akıl yürütmeyi yerinden etme riski taşımaktadır.
Öne çıkan isimler
- Ian Edwards
- Mark Jones
- Jules Rothstein
- Daniel Riddle
- Alan Jette
İlgili konular
Temel eserler
- rothstein-2003
- edwards-2004
- childs-2006
Sıkça sorulan sorular
- Fizyoterapi tanısı tıbbi tanı ile aynı mıdır?
- Genellikle değildir. Tıbbi tanı bir hastalığı veya patolojiyi adlandırırken, fizik tedavi tanısı genellikle hastanın hareket, aktivite ve katılım sorununu fizyoterapi yönetimini yönlendirecek şekilde sınıflandırmaktadır.
- Klinik tahmin kuralları (clinical prediction rules) klinik yargının yerini alır mı?
- Hayır. Bulguların kombinasyonlarından olasılık tahminleri sağlayarak bir kararı bilgilendirirler, ancak çoğu doğrulama gerektirmektedir ve yazarlar, klinisyenin akıl yürütmesinin yerini almak yerine onu desteklemesi gerektiğini vurgulamaktadır.