Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae (CRE), Klebsiella pneumoniae ve Escherichia coli gibi Gram-negatif bağırsak bakterileri olup, ciddi ve çoklu ilaca dirençli enfeksiyonlar için uzun süredir rezerv olarak tutulan geniş spektrumlu beta-laktamlar olan karbapenemlere karşı direnç göstermektedir. Karbapenemler, dirençli Enterobacteriaceae'ye karşı sıklıkla son çare ajanları olduğundan, CRE en ciddi antimikrobiyal direnç tehditleri arasında yer almakta ve kritik öncelikli patojen grubu olarak belirlenmektedir.
Tanım
Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae, karbapenem hidrolize edici enzimlerin (karbapenemazlar) üretimi yoluyla veya diğer beta-laktamazların azalmış membran geçirgenliği ile kombinasyonları aracılığıyla bir veya daha fazla karbapenem antibiyotiğine duyarsız olan Enterobacteriaceae türleridir.
Kapsam
Bu madde, karbapenem direnci mekanizmalarını, karbapenemaz üretimi ile diğer yollar arasındaki ayrımı, başlıca karbapenemaz enzim ailelerini ve CRE'nin epidemiyolojik ve enfeksiyon kontrolü açısından önemini kapsamaktadır. Bu, tanımlayıcı bir referans materyal olup, antimikrobiyal seçim veya dozaj tavsiyesi sunmamaktadır.
Temel sorular
- Enterobacteriaceae hangi mekanizmalarla karbapenemlere dirençli hale gelmektedir?
- Karbapenemaz üreten ve karbapenemaz üretmeyen direnç yolları nasıl farklılık göstermektedir?
- Hangi karbapenemaz enzim aileleri CRE'nin küresel yayılımını yönlendirmektedir?
Anahtar kavramlar
- Karbapenemaz enzimleri
- Klebsiella pneumoniae karbapenemaz (KPC)
- Metallo-beta-laktamazlar (NDM, VIM, IMP)
- OXA-48 tipi karbapenemazlar
- ESBL veya AmpC ko-prodüksiyonu ile porin kaybı
- Son çare antibiyotikleri
- Plazmid aracılı yatay yayılım
Mekanizmalar
Enterobacteriaceae'de karbapenem direnci başlıca karbapenemleri hidrolize eden enzimler olan karbapenemazlardan kaynaklanmaktadır; başlıca aileler Klebsiella pneumoniae karbapenemaz (KPC, bir serin enzimi), metallo-beta-laktamazlar NDM, VIM ve IMP ile OXA-48 tipi enzimlerdir. Direnç, bir organizmanın geniş spektrumlu veya AmpC beta-laktamazı dış membran porinlerinin kaybıyla birleştirmesi durumunda, ilaç girişini karbapenem minimum inhibitör konsantrasyonlarını artıracak kadar azaltmasıyla karbapenemaz olmaksızın da ortaya çıkabilmektedir. Birçok karbapenemaz geni, diğer direnç belirleyicileriyle birlikte plazmidler üzerinde yer almakta, bu da yatay yayılımı ve çoklu ilaç direncinin birikimini mümkün kılmaktadır.
Klinik önem
CRE, genellikle kritik durumdaki veya tıbbi cihaza maruz kalmış hastalarda kan dolaşımı, idrar yolu, karın içi ve solunum yolu enfeksiyonlarına neden olmaktadır ve karbapenemler bir rezerv sınıfı olduğundan, bunların kaybı güvenilir seçenekleri sınırlamaktadır; bu nedenle CRE, enfeksiyon önleme, sürveyans ve antimikrobiyal yönetim (stewardship) çalışmalarının odak noktasıdır. Bu madde, direnç mekanizmalarını eğitsel referans amacıyla karakterize etmekte olup, bireysel hasta yönetimi için bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Epidemiyoloji
Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae, KPC, NDM ve OXA-48 tipi dahil olmak üzere baskın enzimlerde bölgesel farklılıklar göstererek küresel olarak yayılmıştır ve sıklıkla sağlık hizmeti maruziyeti ve uluslararası hasta transferi ile ilişkilendirilmektedir. CRE, sınırlı tedavi seçenekleri ve bulaşıcılıkları nedeniyle uluslararası listelerde kritik öncelikli patojen grubu olarak sınıflandırılmaktadır.
Tarihçe
Plazmid aracılı karbapenemazlar yirmi birinci yüzyılın başlarından itibaren ortaya çıkmış ve yayılmıştır; Klebsiella pneumoniae'de KPC enzimleri tanınmış ve ardından uluslararası alanda yayılım göstermiştir, bunu NDM ve OXA-48 tipi enzimlerin küresel genişlemesi izlemiş, böylece karbapenem direnci nadir görülen bir durumdan dünya çapında bir endişe kaynağına dönüşmüştür.
Tartışmalar
- Sürveyans karbapenem direncini mi yoksa karbapenemaz üretimini mi hedeflemelidir?
- CRE'yi fenotipik karbapenem direnci ile tanımlamak ve saptamak ile moleküler karbapenemaz üretimi ile tanımlamak ve saptamak, enfeksiyon kontrolü için hangi izolatların yakalanacağını etkilemekte olup, bu iki yaklaşım her zaman örtüşmemektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- nordmann-2009
- tacconelli-2018
Sıkça sorulan sorular
- Her karbapenem dirençli Enterobacteriaceae bir karbapenemaz üreticisi midir?
- Hayır. Çoğu CRE bir karbapenemaz üretmekle birlikte, direnç, herhangi bir karbapenem hidrolize edici enzim olmaksızın, diğer beta-laktamazların ilaç girişini azaltan dış membran porinlerinin kaybıyla birleşmesi sonucunda da ortaya çıkabilmektedir.
- CRE neden özellikle ciddi bir direnç tehdidi olarak kabul edilmektedir?
- Karbapenemler, aksi takdirde dirençli Gram-negatif enfeksiyonlara karşı kullanılan geniş spektrumlu bir rezerv sınıfıdır; bu nedenle onlara karşı direnç, kritik bir seçeneği ortadan kaldırmakta ve sınırlı alternatiflerle ilişkilendirilmektedir, bu da CRE'nin neden kritik öncelikli olarak sıralandığını açıklamaktadır.