การรักษาและป้องกันภาวะกรดยูริกในเลือดสูง

การรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเป็นกลยุทธ์ระยะยาวสำหรับโรคเกาต์ โดยมีเป้าหมายเพื่อลดระดับกรดยูริกในซีรัมให้อยู่ต่ำกว่าเกณฑ์ความอิ่มตัว เพื่อให้ผลึกโมโนโซเดียมยูเรตละลายและหยุดการก่อตัวขึ้นใหม่ เมื่อใช้ร่วมกับการป้องกันการกำเริบของโรคที่อาจเกิดขึ้นเมื่อระดับกรดยูริกเปลี่ยนแปลงไป การรักษานี้จึงเป็นแนวทางที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินของโรค ซึ่งแตกต่างจากการรักษาการกำเริบเฉียบพลันแต่ละครั้ง

Definition

การรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงคือการลดระดับกรดยูริกในซีรัมอย่างต่อเนื่องด้วยยาให้อยู่ต่ำกว่าจุดอิ่มตัว เพื่อละลายและป้องกันการสะสมของผลึกโมโนโซเดียมยูเรตในโรคเกาต์ โดยทั่วไปจะ guided ด้วยเป้าหมายระดับกรดยูริกในซีรัม และมีการป้องกันการกำเริบของโรคที่เกี่ยวข้องกับการรักษา

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพื้นฐานแนวคิดของการรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและการป้องกันการกำเริบของโรคเกาต์: เหตุผลสำหรับเป้าหมายระดับกรดยูริกในซีรัม, ประเภทกลไกหลักของสารลดกรดยูริก (การลดการผลิตเทียบกับการเพิ่มการขับออก), เหตุผลสำหรับการป้องกันเมื่อเริ่มการรักษา, และข้อควรพิจารณาด้านความปลอดภัยที่เป็นตัวกำหนดหลักฐานเชิงประจักษ์ บทความนี้เป็นภาพรวมอ้างอิงว่ากลยุทธ์นี้ถูกคิดค้นและศึกษาอย่างไร และจงใจหลีกเลี่ยงคำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยาหรือการสั่งยาเฉพาะบุคคล

Key concepts

• เกณฑ์ความอิ่มตัวของกรดยูริกในซีรัมและการรักษาแบบมุ่งเป้า
• การละลายของผลึกด้วยการลดกรดยูริกอย่างต่อเนื่อง
• การยับยั้งแซนทีนออกซิเดส (ลดการผลิตกรดยูริก)
• การออกฤทธิ์แบบยูริโคซูริก (เพิ่มการขับกรดยูริกทางไต)
• การกำเริบของโรคจากการเคลื่อนย้ายผลึกเมื่อเริ่มการรักษา
• การป้องกันการกำเริบของโรคในช่วงเริ่มต้นของการรักษา
• ความปลอดภัยของยาและข้อควรพิจารณาเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด/ไต
• การยึดมั่นในการรักษาและการรักษาต่อเนื่องในระยะยาว

Mechanisms

เนื่องจากโรคเกาต์เกิดจากภาวะกรดยูริกในเลือดสูง การลดระดับกรดยูริกในซีรัมให้อยู่ต่ำกว่าความเข้มข้นที่โมโนโซเดียมยูเรตสามารถละลายได้ จะช่วยให้ผลึกที่สะสมอยู่เดิมละลายและป้องกันการก่อตัวของผลึกใหม่ ซึ่งเมื่อเวลาผ่านไปจะช่วยลดการกำเริบของโรคและภาระของโทฟัส (tophus) กรดยูริกสามารถลดลงได้โดยการลดการผลิต — ส่วนใหญ่ผ่านการยับยั้งเอนไซม์แซนทีนออกซิเดส (xanthine oxidase) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่สร้างกรดยูริก — หรือโดยการเพิ่มการขับออกทางไตด้วยสารยูริโคซูริก (uricosuric agents) หลักการรักษาแบบมุ่งเป้า (treat-to-target) ซึ่งมีการปรับขนาดยาเพื่อให้ได้ระดับกรดยูริกในซีรัมที่กำหนด เป็นพื้นฐานของแนวทางในแนวปฏิบัติหลัก ปรากฏการณ์ที่พบได้จริงคือ การเริ่มหรือเปลี่ยนการรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอาจกระตุ้นให้เกิดการกำเริบของโรคชั่วคราวเมื่อมีการเคลื่อนย้ายของผลึกสะสม ซึ่งเป็นเหตุผลสำหรับการให้ยาต้านการอักเสบร่วมด้วยเพื่อป้องกันในช่วงเริ่มต้น การประเมินความปลอดภัยของสารลดกรดยูริก รวมถึงผลลัพธ์ด้านหัวใจและหลอดเลือด ได้รับการให้ความสำคัญอย่างชัดเจนในการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม

Clinical relevance

การรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเป็นกลยุทธ์หลักระยะยาวในโรคเกาต์และเป็นหัวข้อที่พบบ่อยในการจัดการโรคเรื้อรัง โดยมีปัจจัยเรื่องการยึดมั่นในการรักษา โรคร่วม และความปลอดภัยของยา ล้วนส่งผลต่อการใช้งานจริง บทความนี้อธิบายหลักการและโครงสร้างของหลักฐานสนับสนุน; เป็นเอกสารอ้างอิงเพื่อการศึกษาและไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา การเลือกยา หรือการรักษาเฉพาะบุคคล

History

การรักษาด้วยยาที่ลดกรดยูริกได้อย่างมีประสิทธิภาพได้เปลี่ยนโรคเกาต์จากภาวะที่กำเริบซ้ำๆ ให้กลายเป็นโรคที่ควบคุมได้ เมื่อมียาที่ลดการผลิตกรดยูริก และกลยุทธ์ยูริโคซูริกก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่เสริมกัน แนวคิดการรักษาแบบมุ่งเป้าและการป้องกันที่มีโครงสร้างได้ถูกรวมเข้าไว้ในแนวปฏิบัติที่อิงหลักฐานเชิงประจักษ์ในเวลาต่อมา ในขณะที่การทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ได้ตรวจสอบความปลอดภัยระยะยาวและผลต่อหัวใจและหลอดเลือดของยาที่ลดกรดยูริก ซึ่งช่วยปรับปรุงตำแหน่งของกลยุทธ์นี้

Debates

เป้าหมายระดับกรดยูริกในซีรัมและกลยุทธ์การรักษาใดที่เหมาะสมที่สุด?

หน่วยงานที่ออกแนวปฏิบัติมีความเห็นต่างกันว่าควรยึดการจัดการกับเป้าหมายระดับกรดยูริกในซีรัมที่เป็นตัวเลขอย่างเคร่งครัดเทียบกับแนวทางที่เน้นอาการ และควรลดระดับกรดยูริกให้ต่ำเพียงใด ซึ่งสะท้อนถึงการตีความหลักฐานผลลัพธ์ระยะยาวที่แตกต่างกัน

ผลการศึกษาด้านความปลอดภัยมีผลต่อการเลือกสารลดกรดยูริกอย่างไร?

ข้อมูลความปลอดภัยจากการศึกษาแบบสุ่ม รวมถึงผลลัพธ์ด้านหัวใจและหลอดเลือดที่เปรียบเทียบสารลดกรดยูริก ได้กระตุ้นให้เกิดการอภิปรายเกี่ยวกับการเลือกและการติดตามยา และการตีความผลการศึกษาเหล่านี้ก็เป็นที่ถกเถียงกัน

Seminal works

• richette-2017
• fitzgerald-2020
• white-2018

Frequently asked questions

เหตุใดการรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจึงมุ่งเป้าไปที่ระดับกรดยูริกในซีรัมที่กำหนด?

ผลึกโมโนโซเดียมยูเรตจะละลายก็ต่อเมื่อระดับกรดยูริกในซีรัมถูกควบคุมให้อยู่ต่ำกว่าจุดอิ่มตัว ดังนั้น การเข้าถึงและรักษาระดับกรดยูริกให้อยู่ต่ำกว่าเกณฑ์นั้นจึงช่วยให้ผลึกที่สะสมอยู่ถูกกำจัดออกไปและป้องกันการเกิดผลึกใหม่ ซึ่งเป็นพื้นฐานของแนวทางการรักษาแบบมุ่งเป้า

เหตุใดการกำเริบของโรคอาจเพิ่มขึ้นเมื่อเริ่มการรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูง?

การลดระดับกรดยูริกอาจทำให้ผลึกที่สะสมอยู่เดิมเคลื่อนย้ายและกระตุ้นให้เกิดการกำเริบของโรคชั่วคราวได้ นี่คือเหตุผลที่โดยทั่วไปแล้วจะพิจารณาให้ยาต้านการอักเสบเพื่อป้องกันในช่วงเริ่มต้นของการรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูง

การรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเหมือนกับการรักษาการกำเริบเฉียบพลันหรือไม่?

ไม่เหมือนกัน การรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเป็นกลยุทธ์ระยะยาวที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินของโรค โดยมีเป้าหมายเพื่อละลายและป้องกันการเกิดผลึก ในขณะที่การรักษาการกำเริบเฉียบพลันมุ่งเป้าไปที่การอักเสบของการกำเริบในปัจจุบัน; ทั้งสองมีการจัดการเป็นวัตถุประสงค์ที่แตกต่างกัน