พยาธิสรีรวิทยาของอาการปวดเรื้อรัง
อาการปวดเรื้อรังคืออาการปวดที่คงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำเกินกว่าระยะเวลาที่คาดว่าจะหาย มักจะนานสามเดือนหรือมากกว่านั้น และมักเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เหมาะสมในระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลาง พยาธิสรีรวิทยาของอาการปวดเรื้อรังสะท้อนให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงที่อาการปวดหยุดทำหน้าที่ป้องกัน และกลับกลายเป็นความผิดปกติของระบบความเจ็บปวดเอง
Definition
อาการปวดเรื้อรังคืออาการปวดที่คงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำนานกว่าสามเดือน ในกรอบของ ICD-11 อาการปวดเรื้อรังได้รับการยอมรับว่าเป็นอาการปวดเรื้อรังปฐมภูมิ ซึ่งเป็นภาวะหนึ่งในตัวเอง หรือเป็นอาการปวดเรื้อรังทุติยภูมิที่เกี่ยวข้องกับโรคพื้นฐานอื่น
Scope
หัวข้อนี้ครอบคลุมกลไกที่ทำให้อาการปวดคงอยู่เกินกว่าการหายของเนื้อเยื่อ ได้แก่ การรับความรู้สึกไวเกินไปของระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลางอย่างต่อเนื่อง การปรับเปลี่ยนการควบคุมจากส่วนบนที่ผิดปกติ การมีส่วนร่วมของเซลล์ที่ไม่ใช่เซลล์ประสาทและการอักเสบของระบบประสาท และการจำแนกประเภทเชิงแนวคิดของอาการปวดเรื้อรัง เนื้อหานี้เป็นการอ้างอิงทางวิชาการเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยา ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการจัดการทางคลินิก
Core questions
- กลไกใดที่ทำให้อาการปวดคงอยู่หลังจากเนื้อเยื่อหายดีแล้ว?
- ภาวะไวเกินของระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลางกลายเป็นภาวะที่คงอยู่ได้อย่างไร?
- เซลล์เกลียและการอักเสบของระบบประสาทมีบทบาทอย่างไรในอาการปวดเรื้อรัง?
- อาการปวดเรื้อรังถูกจัดประเภทเป็นโรคได้อย่างไร?
Key concepts
- ภาวะไวเกินที่คงอยู่
- ภาวะไวเกินของระบบประสาทส่วนกลาง
- การอักเสบของระบบประสาทและการกระตุ้นเซลล์เกลีย
- การปรับเปลี่ยนการควบคุมจากส่วนบนที่ผิดปกติ
- อาการปวดเรื้อรังปฐมภูมิเทียบกับทุติยภูมิ
- การเปลี่ยนแปลงจากอาการปวดเฉียบพลันไปสู่เรื้อรัง
Key theories
- ความยืดหยุ่นของระบบประสาทที่ไม่เหมาะสมและอาการปวดในฐานะโรค
- อาการปวดที่คงอยู่เข้าใจว่าเกิดจากความยืดหยุ่นของระบบประสาทที่ไม่เหมาะสมที่คงอยู่ยาวนานในวงจรการรับรู้ความเจ็บปวด รวมถึงภาวะไวเกินของระบบประสาทส่วนกลางที่คงอยู่และการมีส่วนร่วมจากเซลล์ที่ไม่ใช่เซลล์ประสาท ซึ่งทำให้ระบบความเจ็บปวดเองทำงานผิดปกติ แทนที่จะเป็นเพียงการรายงานการบาดเจ็บ
Mechanisms
พยาธิสรีรวิทยาของอาการปวดเรื้อรังเกี่ยวข้องกับการคงอยู่ของการเปลี่ยนแปลงที่ทำให้รุนแรงขึ้น ซึ่งโดยปกติแล้วจะเกิดขึ้นชั่วคราวในอาการปวดเฉียบพลัน การกระตุ้นจากส่วนปลายอย่างต่อเนื่องหรือการบาดเจ็บสามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะไวเกินของระบบประสาทส่วนกลางที่คงอยู่ยาวนาน ซึ่งเซลล์ประสาทในไขสันหลังส่วนหลังจะไวต่อการกระตุ้นมากเกินไปและตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นที่อ่อนแอหรือไม่เป็นอันตราย ระบบควบคุมจากส่วนบนอาจเปลี่ยนไปในทิศทางของการส่งเสริมมากกว่าการยับยั้ง เซลล์ที่ไม่ใช่เซลล์ประสาท รวมถึงไมโครเกลียและแอสโทรไซต์ในไขสันหลัง และเซลล์ภูมิคุ้มกันในส่วนปลาย จะปล่อยสารสื่อประสาทที่ทำให้เซลล์ประสาทไวต่อการกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเชื่อมโยงการอักเสบเข้ากับอาการปวดที่คงอยู่ เนื่องจากกลไกเหล่านี้สามารถคงอยู่ได้นานกว่าการบาดเจ็บเริ่มต้น อาการปวดเรื้อรังจึงได้รับการพิจารณาว่าเป็นโรคของระบบประสาทมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งได้รับการจัดระเบียบอย่างเป็นทางการในการจำแนกอาการปวดเรื้อรังของ ICD-11 ที่แยกความแตกต่างระหว่างอาการปวดเรื้อรังปฐมภูมิกับอาการปวดเรื้อรังทุติยภูมิ
Clinical relevance
อาการปวดเรื้อรังเป็นสาเหตุสำคัญของความทุกข์ทรมานและความพิการ และกลไกของอาการปวดเรื้อรังช่วยอธิบายว่าเหตุใดอาการปวดจึงสามารถคงอยู่ได้โดยไม่มีความเสียหายของเนื้อเยื่ออย่างต่อเนื่อง บทความนี้อธิบายพยาธิสรีรวิทยาเพื่อการอ้างอิงทางการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำในการประเมินหรือการรักษาเฉพาะบุคคล
Epidemiology
อาการปวดเรื้อรังส่งผลกระทบต่อผู้ใหญ่จำนวนมากทั่วโลก และเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดปีที่ใช้ชีวิตอยู่กับความพิการ ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้ได้รับการยอมรับอย่างเป็นทางการว่าเป็นภาวะสุขภาพในการจำแนกประเภท ICD-11
Evidence & guidelines
กรอบแนวคิดนี้เป็นไปตามการจำแนกประเภทอาการปวดเรื้อรังของ ICD-11 (Treede et al., 2015) และการสังเคราะห์กลไกของความยืดหยุ่นของระบบประสาท (plasticity), ภาวะไวเกินของระบบประสาทส่วนกลาง (central sensitization) และการมีส่วนร่วมของเซลล์ที่ไม่ใช่เซลล์ประสาท (non-neuronal contributions) (Woolf & Salter, 2000; Latremoliere & Woolf, 2009; Ji et al., 2016) โดยมีการเปลี่ยนแปลงจากอาการปวดเฉียบพลันไปสู่เรื้อรังที่แสดงให้เห็นโดยอาการปวดหลังการผ่าตัดที่คงอยู่ (Kehlet et al., 2006)
History
ในอดีต อาการปวดเรื้อรังถูกมองว่าเป็นอาการที่ยืดเยื้อของโรคพื้นฐาน ความก้าวหน้าในการทำความเข้าใจความยืดหยุ่นของระบบประสาทที่ไม่เหมาะสม (maladaptive plasticity), ภาวะไวเกินของระบบประสาทส่วนกลาง (central sensitization) และการอักเสบของระบบประสาท (neuroinflammation) ได้สนับสนุนการปรับแนวคิดใหม่เกี่ยวกับอาการปวดที่คงอยู่ว่าเป็นภาวะที่สามารถเกิดขึ้นได้ด้วยตัวของมันเอง ซึ่งการจำแนกประเภทอาการปวดเรื้อรังของ ICD-11 ได้ระบุไว้อย่างชัดเจน
Debates
- อาการปวดเรื้อรังเป็นอาการหรือเป็นโรคในตัวเอง?
- กรอบของ ICD-11 ยอมรับอาการปวดเรื้อรังปฐมภูมิว่าเป็นภาวะหนึ่งในตัวเอง ในขณะที่ยังคงจำแนกอาการปวดเรื้อรังทุติยภูมิที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติพื้นฐาน ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงการปรับกรอบแนวคิดอย่างต่อเนื่องว่าอาการปวดที่คงอยู่จัดอยู่ในระหว่างอาการกับโรค
Key figures
- Clifford Woolf
- Rolf-Detlef Treede
- Ru-Rong Ji
- Henrik Kehlet
Related topics
Seminal works
- woolf-2000
- latremoliere-2009
- treede-2015
- ji-2016
Frequently asked questions
- เมื่อใดที่อาการปวดถือว่าเป็นอาการเรื้อรัง?
- โดยทั่วไป อาการปวดจะถือว่าเป็นอาการเรื้อรังเมื่ออาการปวดคงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำนานกว่าสามเดือน เกินกว่าระยะเวลาที่คาดว่าจะหายตามปกติ
- อาการปวดเรื้อรังสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีความเสียหายของเนื้อเยื่ออย่างต่อเนื่องหรือไม่?
- ได้ การเปลี่ยนแปลงที่ไม่เหมาะสมในระบบประสาท เช่น ภาวะไวเกินของระบบประสาทส่วนกลางที่คงอยู่ สามารถทำให้อาการปวดคงอยู่ได้แม้หลังจากที่การบาดเจ็บเริ่มต้นหายแล้ว ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมอาการปวดเรื้อรังปฐมภูมิได้รับการยอมรับว่าเป็นภาวะหนึ่งในตัวเอง